1.1. ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. ДИСЛИПИДЕМИИ
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) определяется как скоординированная система мер на популяционном или индивидуальном уровне, направленная на устранение или минимизацию последствий ССЗ и связанной с ними инвалидности. В основе первичной профилактики ССЗ лежит оценка суммарного сердечно-сосудистого риска (ССР).
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
• У здоровых лиц величина ССР чаще всего является результатом взаимодействия многих факторов. Это лежит в основе общей оценки риска и назначений.
• Скрининг на наличие факторов риска (ФР), включая липидный спектр, нужно рассматривать у мужчин старше 40 лет и женщин старше 50 лет или в постменопаузе.
• Использование оценочных шкал [таких как Systematic COronary Risk Evaluation (SCORE)] может помочь в принятии решений по ведению таких пациентов и позволит избежать недостаточных и избыточных назначений.
• У лиц с высоким или очень высоким риском необходимо немедленное начало соответствующего лечения и воздействие на все ФР.
• Все оценочные шкалы несовершенны и требуют внимательной и вдумчивой трактовки.
• Дополнительные факторы, влияющие на риск, можно оценить с использованием электронных оценочных шкал, например HeartScore.
• Общий подход к оценке ФР подразумевает гибкость: при невозможности оптимального контроля одного фактора нужно усилить воздействие на другие - это тоже приведет к снижению риска.
Принципы оценки ССР в Европе и РФ. С 2003 г. европейские рекомендации по профилактике ССЗ предлагают использовать шкалу SCORE, поскольку она основана на данных, полученных у больших репрезентативных когорт европейского населения (доступна на сайте http://www.escardio.org/Guidelines-&-Education/Practicetools/CVD-prevention-toolbox/SCORE-Risk-Charts). Шкала SCORE позволяет оценить 10-летний риск развития первого фатального события, ассоциированного с атеросклерозом, в зависимости от возраста, пола, статуса курения, уровня общего холестерина (ХС) и систолического (САД) артериального давления (АД). Шкала SCORE адаптирована для различного уровня ССР в различных европейских странах (Россия относится к странам высокого риска). В настоящее время шкалу SCORE рекомендовано применять у бессимптомных пациентов старше 40 лет, не относящихся к категории высокого или очень высокого риска на основании наличия ССЗ или почечного заболевания, сахарного диабета (СД), семейной гиперхолестеринемии или значимого повышения отдельных ФР. Лица с высоким или очень высоким риском ССЗ не нуждаются в стратификации риска и требуют немедленной коррекции ФР. Оценочные шкалы риска не следует использовать у пациентов с СД или семейной гипер-холестеринемией.
Шкала Systematic COronary Risk Evaluation: 10-летний риск развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний в странах с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний
&hide_Cookie=yes)
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ОЦЕНОЧНЫЕ ШКАЛЫ РИСКА
• Для оценки 10-летнего риска смерти от ССЗ выберите подходящую таблицу с учетом пола, возраста и статуса курения. Найдите клеточку, наиболее соответствующую уровню АД и общего ХС пациента. Категория риска должна быть переоценена после перехода пациента в следующую возрастную категорию.
• Риск обычно оценивают, основываясь на уровне АД и общего ХС до лечения (если они известны). Чем дольше продолжительность лечения и чем больше его эффективность, тем значительнее снижение риска. В целом общее снижение величины риска не превышает 1/3 исходной, что позволяет косвенно оценить риск до лечения.
• Пациентам низкого риска следует рекомендовать поддерживать его на этом уровне. Интенсивность вмешательств повышается по мере увеличения риска.
• Для повышения приверженности к проводимым мероприятиям можно использовать диаграммы, демонстрирующие пользу коррекции ФР. Например, у быстро прекратившего курение пациента риск снижается наполовину.
Ограничения оценочных шкал риска
Таблица относительного риска 10-летней смертности
Принципы оценки возрастного риска
Факторы - модификаторы риска Systematic COronary Risk Evaluation
Величина сердечно-сосудистого риска повышается при наличии маркеров бессимптомного атеросклероза
КАТЕГОРИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Оценка общего ССР - часть глобального континуума профилактики и лечения ССЗ. Отрезные уровни, использующиеся для выделения групп высокого риска, в какой-то степени произвольны и основаны на тех значениях риска, при которых наблюдалась польза от вмешательств в клинических исследованиях. Несомненно, в реальной клинической практике советы по изменению образа жизни и иногда лекарственной терапии должны получать и пациенты из групп умеренного и низкого риска. В связи с этим наиболее рациональным подходом для первоначального выбора тактики ведения является оценка ССР по глобальной шкале. Дальнейшие шаги подразумевают использование оценочных шкал риска, анализ наличия усилителей риска и оценку поражения органов-мишеней (ПОМ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) с дальнейшей стандартной стратификацией риска (см. «Артериальная гипертензия»).
ЭТАПЫ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Глобальная шкала категорий сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск | Наличие любого из следующих критериев Документированные атеросклеротические ССЗ (клинически или при визуализации): острый инфаркт миокарда (ИМ), нестабильная стенокардия, стабильная стенокардия напряжения, реваскуляризация артерий [чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), аортокоронарное шунтирование и др.], инсульт, тран-зиторная ишемическая атака, аневризма аорты, заболевания периферических артерий (ЗПА). Визуализация поражения артерий: значимое атеросклеротическое поражение по данным ангиографии или компьютерной томографии (КТ) (многососудистое поражение со стенозами >50% в двух крупных эпикардиальных артериях) или ультразвукового исследования сонных артерий. СД с ПОМ (альбуминурия, ретинопатия, невропатия), сочетание с тремя и более большими факторами риска или длительное (>20 лет) течение СД 1-го типа. Тяжелая ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/1,73 м2. Семейная гиперхолестеринемия с документированным атеросклеротическим ССЗ или другими большими факторами риска. 10-летний риск по шкале SCORE ≥10% |
Высокий риск | Наличие любого из следующих критериев Выраженное повышение отдельных ФР: общий ХС >8 ммоль/л, ХС-ЛПНП >4,9 ммоль/л, АД ≥180/110 мм рт.ст. Пациенты с семейной гиперхолестеринемией без больших ФР. ГЛЖ на фоне АГ. Пациенты с СД без ПОМ, с продолжительностью СД ≥10 лет или с дополнительными факторами риска. Умеренная ХБП с СКФ 30-59 мл/мин/1,73 м2. 10-летний риск по шкале SCORE ≥5 и <10% |
Средний риск | Наличие любого из следующих критериев Молодые пациенты (СД 1-го типа <35 лет; СД 2-го типа <50 лет) с продолжительностью заболевания <10 лет без других ФР. АГ II степени. 10-летний риск по шкале SCORE ≥1 и <5% |
Низкий риск | 10-летний риск по шкале SCORE <1% |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ УРОВНЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛИПИДНЫХ ФРАКЦИЙ ДЛЯ ОЦЕНКИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Измерение сывороточных концентраций липидов и липопротеидов проводится для оценки риска атеросклеротических ССЗ и выбора терапевтического подхода. Традиционно взятие крови на липиды проводится натощак. Однако недавние исследования показали, что отличия в уровне липидов при анализе натощак и не натощак минимальны, и при скрининговой оценке общего риска результаты, полученные не натощак, имеют аналогичное прогностическое значение.
Рекомендации по анализу на липиды при оценке риска ССЗ
НАРУШЕНИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА. КОДЫ ПО МКБ-10
Нарушения обмена веществ (Е70-Е90).
E78 Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии. E78.0 Чистая гиперхолестеринемия. E78.1 Чистая гиперглицеридемия. E78.2 Смешанная гиперлипидемия. E78.3 Гиперхиломикронемия. E78.4 Другие гиперлипидемии. E78.5 Гиперлипидемия неуточненная. E78.6 Недостаточность липопротеидов. E78.8 Другие нарушения обмена липопротеидов. E78.9 Нарушения обмена липопротеидов неуточненные.
ПРИНЦИПЫ КОРРЕКЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА
Выбор вмешательства определяется уровнем ССР и исходным уровнем ЛПНП. В целом общий подход к снижению ССР должен быть индивидуализирован. Постановка конкретных целей, вероятно, может повысить приверженность пациента к лечению.
Стратегии коррекции сердечно-сосудистого риска
&hide_Cookie=yes)
Примечания. ОЖ - образ жизни; ФТ - фармакотерапия. В таблице представлены классы и уровни рекомендаций Европейского Общества кардиологов по лечению дислипидемий (2019).
Основные цели лечения для предотвращения атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний
Курение | Отказ от контакта с табаком в любой форме |
Диета | Здоровая диета с низким содержанием насыщенных жиров, акцентом на цельнозерновые продукты, фрукты, овощи и рыбу |
Физическая активность | 3,5-7,0 ч умеренной физической активности в неделю или 3060 мин в большинство дней |
Масса тела | ИМТ 20-25 кг/м2 и окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин |
АД | Первичная цель - <140/90 мм рт.ст. |
ЛПНП Целевые значения липопротеидов низкой плотности в зависимости от категории риска | Очень высокий риск (первичная/вторичная профилактика) Снижение более чем на 50% исходного уровня и цель <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл). При инициации липидснижающей терапии начать с терапии статинами высокой эффективности. При недостижении цели - интенсификация лечения. Высокий риск Снижение более чем на 50% исходного уровня и цель <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл). Умеренный риск Цель - <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл). Низкий риск Цель - <3 ммоль/л (<116 мг/дл) |
Не-ЛПВП (вторичная цель) | Очень высокий риск - <2,2 ммоль/л (<85 мг/дл). Высокий риск - <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл). Умеренный риск - <3,4 ммоль/л (<130 мг/дл) |
Аполипопротеин B (вторичная цель) | Очень высокий риск - <65 мг/дл. Высокий риск - <80 мг/дл. Умеренный риск - <100 мг/дл |
Триглицериды | Нет определенных целей. Уровень <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) соответствует низкому риску. При более высоких значениях необходимо обследовать на наличие других ФР |
СД | HBA1c <7% (<53 ммоль/моль) |
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Характеристики здорового питания
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ
ЛПНП - важнейшая мишень терапии для предотвращения атеросклеротиче-ских ССЗ. Интенсивность медикаментозной терапии определяется общим ССР. Рекомендации по достижению минимально возможных значений ЛПНП основываются на крупнейших исследованиях с ингибиторами пропротеинконверта-зы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9).
Доступные в настоящее время холестеринснижающие препараты:
• ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (статины);
• селективные ингибиторы абсорбции ХС в кишечнике (эзетимиб);
• секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы);
• ингибиторы PCSK9;
• фибраты;
• Омега-3-ПНЖК.
Характеристика липидснижающих препаратов
Липидснижающие препараты и особенности их применения
Ожидаемая клиническая польза от терапии, снижающей уровень липопротеидов высокой плотности
Рекомендации по назначению препаратов для снижения липопротеидов низкой плотности и триглицеридов
• Рекомендовано назначать статины высокой интенсивности в максимально переносимых дозах для достижения цели, установленной в соответствии с величиной риска (IA).
• При невозможности достичь цели на фоне максимально переносимых доз статинов к терапии следует добавить эзетимиб (IB).
• При невозможности достичь цели на фоне комбинированной терапии у пациентов очень высокого риска с анамнезом атеросклеротического ССЗ и/или семейной гиперхолестеринемии рекомендовано добавление ингибиторов PCSK9 (IA и IC). В первичной профилактике у пациентов очень высокого риска при отсутствии семейной гиперхолестеринемии можно рассмотреть добавление PCSK9 к комбинации статина и эзетимиба (IIbC).
• При непереносимости статинов в любых дозах даже после повторных попыток назначения в качестве липидснижающего препарата необходимо назначить эзетимиб (IIaC) и, возможно, рассмотреть его комбинацию с PCSK9 (IIbC).
Алгоритм назначения липидснижающей терапии
&hide_Cookie=yes)
• У ряда пациентов при недостижении цели можно рассмотреть комбинацию статина с секвестрантом желчных кислот (IIbC).
• Статины - препарат первого выбора при лечении пациентов высокого риска с гипертриглицеридемией (триглицериды >2,3 ммоль/л) (IB).
• Если уровень триглицеридов остается выше 1,5-1,6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, можно рассмотреть назначение омега-3-полинена-сыщенных жирных кислот (икозапентρ) (IIaB).
• При достижении целевого ЛПНП и сохранении уровня триглицери-дов >2,3 ммоль/л у пациентов высокого риска при первичной профилактике можно рассмотреть добавление фибратов к статину (IIbB).
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ
Пациенты с дислипидемией должны лечиться в домашних условиях, то есть амбулаторно.
Порядок амбулаторного наблюдения при дислипидемии
КРИТЕРИИ УЛУЧШЕНИЯ
Снижение уровня ЛПНП, достижение и удержание целевых значений является первичной мишенью при коррекции нарушений липидного обмена. Вторичными целями можно считать уровень не-ЛПВП и аполипопротеина B.
Другими важными целями являются:
• коррекция всех остальных модифицируемых ФР (курение, АГ, гипергликемия, ожирение);
• снижение уровня триглицеридов;
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования атеросклеротиче-ских ССЗ.
Алгоритм диспансерного наблюдения больных с высоким и очень высоким суммарным сердечнососудистым риском без анамнеза артериальной гипертензии и атеросклеротических сердечнососудистых заболеваний
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ
Приверженность терапии - соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов.
&hide_Cookie=yes)
Развернутые речевые модули формирования приверженности терапии