Глава 2. Тактика врача-кардиолога при оказании медицинской помощи при неотложных состояниях

Коды по МКБ-10

Классификация

I20.0 Нестабильная стенокардия.

I21.0 Острый трансмуральный ИМ передней стенки.

Трансмуральный ИМ (острый): - передней (стенки) БДУ; - передневерхушечный; - переднебоковой; - переднеперегородочный.

I21.1 Острый трансмуральный ИМ нижней стенки.

Трансмуральный ИМ (острый): - диафрагмальной стенки; - нижней (стенки); - нижнебоковой; - нижнезадний.

I21.2 Острый трансмуральный ИМ других локализаций.

Трансмуральный ИМ (острый): - верхушечнобоковой; - базальнобоковой;

ОКС без подъема сегмента ST.

1. Нестабильная стенокардия:

- впервые возникшая стенокардия;

- прогрессирующая (crescendo) стенокардия;

- ранняя постинфарктная стенокардия.

2. ИМ без подъема сегмента ST. ОКС с подъемом сегмента ST. 1. ИМ с подъемом сегмента ST. Типы ИМ

Тип 1 - ИМ, вызванный ишемией миокарда на фоне разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с возникновением острого тромбоза. Тип 2 - ИМ, связанный с ишемией на фоне дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (спазм коронарной артерии, эмболия, тахи- или бра-диаритмии, анемия, дыхательная недостаточность, гипотония, гипертонический криз, гипотония/шок) при отсутствии коронарного атеротромбоза.

Тип 3 - ВСС у пациентов с клинической картиной ИМ, сопровождающейся ишемическими изменениями на ЭКГ или

- верхнебоковой;

- боковой (стенки) БДУ;

- задний (истинный);

- заднебазальный;

- заднебоковой;

- заднеперегородочный;

- перегородочный БДУ.

I21.3 Острый трансмуральный ИМ неуточненной локализации. Трансмуральный ИМ БДУ.

I21.4 Острый субэндокардиальный ИМ. ИМ без подъема сегмента ST. Нетрансмуральный

ИМ БДУ.

I21.9 Острый ИМ неуточненный

фибрилляцией желудочков, умерших до повышения уровня тропонина в крови или при верификации ИМ при аутопсии. Тип 4а - ИМ у пациентов во время и в первые 48 ч после ЧКВ (при этом повышение тропонина >5 ВГН при нормальном исходном уровне или увеличение тропонина >20% после ЧКВ, если отмечалось его исходное повышение). Тип 4b - ИМ, связанный с верифицированным при коро-нароангиографии или аутопсии тромбозом стента. Тип 4с - ИМ, связанный с рестенозом в стенте в случае отсутствия других ангиографических признаков повреждения коронарной артерии или тромба. Тип 5 - ИМ, связанный с коронарным шунтированием (при этом повышение тропонина >10 ВГН при нормальном его исходном уровне или увеличение тропонина >20% после операции, если отмечалось его исходное повышение)

Клинические варианты ангинозного приступа

1. Длительный (>20 мин) ангинозный приступ в покое.

2. Впервые (de novo) возникшая стенокардия, по степени тяжести соответствующая II или III ФК по классификации стабильной стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества.

3. Недавнее (до 2 мес) прогрессирование ранее стабильной стенокардии напряжения как минимум до III ФК по классификации Канадского сердечно-сосудистого общества в виде снижения переносимости физической нагрузки, увеличения интенсивности или частоты возникновения приступов, удлинения приступов, снижения эффекта от обычной дозы сублингвальных нитратов или необходимости увеличения их дозы для купирования приступа, появления боли в покое или изменения зоны иррадиации боли.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия, развивающаяся в промежутке 2-14 сут после острого ИМ

Дополнительные

клинические

проявления

Сердцебиение.

Повышенная потливость вследствие симпатической активации. Тошнота вследствие вагусной стимуляции.

Одышка, разрешающаяся при купировании ангинозного приступа или после прекращения нагрузки

Физический осмотр

Результаты физического осмотра могут варьировать от варианта нормы до следующих проявлений:

систолический шум на верхушке сердца;

- патологический III тон сердца;

- пульсация шейных вен;

- артериальная гипертония вследствие симпатической активации; - гипотония вследствие систолической дисфункции ЛЖ или развития

острой митральной регургитации; - острый отек легких (одышка, влажные хрипы при аускультации легких); - кардиогенный шок (гипотония, острый отек легких, признаки гипопер-

фузии органов)

Атипичные клинические варианты ИМ

1. Абдоминальный (тошнота, рвота) при ИМ нижней локализации.

2. Астматический (клиническая картина острого отека легких).

3. Аритмический (сердцебиение, перебои в работе сердца, пресинкопе, синкопе).

4. Церебральный (общемозговые и/или очаговые неврологические симптомы, острый психоз).

5. Безболевой

Изменения

на ЭКГ

Изменения на ЭКГ, характерные для ОКС с подъемом сегмента ST.

1. Высокий коронарный зубец Т.

2. Стойкая (>20 мин) элевация сегмента ST.

3. Патологический зубец Q.

4. Новая полная БЛНПГ.

5. Депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₃ (как реципрокные изменения, обусловленные элевацией сегмента ST в отведениях V₇-V₉).

Изменения на ЭКГ, характерные для ОКС без подъема ST.

1. Преходящая (<20 мин) элевация сегмента ST.

2. Стойкая или преходящая депрессия сегмента ST.

3. Изменения зубца Т: инверсия, псевдонормализация, высокий коронарный зубец Т.

4. Изменения на ЭКГ могут отсутствовать

Изменения на ЭКГ у пациентов с ОКС

Биомаркеры

Определение уровня тропонина обязательно у всех пациентов с ОКС. Диагноз ИМ ставят при динамическом изменении (повышении и/или снижении) уровня сердечного тропонина в крови, который как минимум при одном определении превышает 99-й перцентиль верхней границы нормы. В случае отсутствия изменений следует провести повторное исследование через 1-3 ч при применении высокочувствительных методов определения сердечного тропонина, через 6-12 ч - при применении методов определения сердечного тропонина с обычной чувствительностью. Предпочтительно использовать современные высокочувствительные методы определения уровня сердечного тропонина в крови

ЭхоКГ

Снижение глобальной сократимости (ФВ) ЛЖ, появление новых зон нарушения локальной сократимости

Рентгенография органов грудной клетки

Для оценки размеров сердца, выявления осложнений, обусловленных ишемией миокарда (например, отека легких), или дифференциальной диагностики и поиска альтернативных причин болей в грудной клетке (например, аневризмы восходящего отдела аорты, пневмонии)

Критерии диагноза ИМ

Повышение и/или снижение сердечного тропонина, по крайней мере, с одним значением, превышающим 99-й перцентиль верхней границы нормы, в сочетании хотя бы с одним из перечисленных признаков, таких как:

1) клинические симптомы ишемии;

2) новые ишемические изменения на ЭКГ;

3) появление новых патологических зубцов Q;

4) новая утрата сегмента жизнеспособного миокарда или новые нарушения локальной сократимости миокарда ишемического генеза;

5) выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии

Ответственная за инфаркт коронарная артерия

Элевация сегмента ST на ЭКГ

Локализация

Передняя межжелудочковая ветвь

I, aVL, V₁-V₆ V₃-V₄

Передний распространенный

Септальный

Переднесептальный

Огибающая ветвь (ОВ)

I, aVL, V₅-V₆

II, III, aVF, V₅-V₆

V₇-V₉ (+ депрессия сегмента ST в отведениях V₁-V₃)

Передне-боковой. Нижне-боковой. Изолированный нижне-базальный

Правая коронарная артерия

II, III, aVF

V_3R-V_4R

Нижний. ПЖ

Ствол левой коронарной артерии (или многососудистая ишемия)

aVR и/или V₁ (+ депрессия сегмента ST≥8 отведений)

Стволовой

Ишемического генеза при сердечно-сосудистых заболеваниях

ОКС (ИМ, нестабильная стенокардия). Стенокардия напряжения. Вазоспастическая стенокардия. Аортальный стеноз. Обструктивная ГКМП. Тахиаритмии (НЖТ и ЖТ)

Неишемического генеза при сердечно-сосудистых заболеваниях

Расслаивающая аневризма аорты. ТЭЛА.

Перикардит. Миокардит. КМП такоцубо. ДКМП.

Инфаркт головного мозга

Внесердечные заболевания

Болезни желудочно-кишечного тракта (эзофагит, рефлюкс-эзо-фагит, спазм пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка, гастрит, холецистит, панкреатит). Болезни легких [пневмоторакс (напряженный), пневмония, плеврит, бронхиальная астма, рак легкого]. Болезни опорно-двигательной системы (остеохондроз, фибро-зит, травмы ребер и грудины, грудино-ключичный артрит, межреберная невралгия).

Другие (психические нарушения, Herpes zoster, серповиднокле-точная анемия)

Класс по Killip

Баллы

САД, мм рт.ст.

Баллы

Пульс, в минуту

Баллы

Возраст, годы

Баллы

Креатинин, мкмоль/л

Баллы

I

II III IV

0

20 39 59

≤80 80-99 100-119 129-139 140-159 160-199 ≥200

58 53 43

34 24

10 0

≤50 50-69

70-89 90-109 110-149

150-199 ≥200

0

3 9

15 24

38 46

≤30 30-39 40-49

50-59 60-69

70-79 80-89 ≥90

0 8 21

41 58

75 91 100

≤33,5

33,5-70,3

70,4-106

106,1-141,1 141,2-176,5

176,6-353,5 ≥353,6

1 4

7

10 13

21 28

Другие факторы

Баллы

Остановка сердца при поступлении

39

Отклонение сегмента ST

28

Повышение уровня сердечных ферментов

14

Категория риска

Индекс по шкале

Вероятность госпитальной

смерти

Категория риска

Индекс по шкале

Вероятность шестимесячной

смерти

ИМ с подъемом сегмента ST

Низкая

49-125

<2

Низкая

27-99

<4,4

Средняя

126-154

2-5

Средняя

100-127

4,4-11,0

Высокая

155-319

>5

Высокая

128-262

>11

ИМ без подъема сегмента ST

Низкая

≤108

<1

Низкая

≤88

<3

Средняя

109-149

1-3

Средняя

89-118

3-8

Высокая

>140

>3

Высокая

>118

>8

Критерии очень высокого риска

1. Гипотония <90 мм рт.ст. или кардиогенный шок.

2. Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению.

3. Фибрилляция желудочков/ЖТ или остановка сердца.

4. Механические осложнения ИМ.

5. Острая СН.

6. Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элева-цией сегмента ST

Критерии высокого риска

1. Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с ИМ.

2. Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или бессимптомные).

3. Сумма баллов по шкале GRACE >140

Критерии среднего риска

1. СД.

2. Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

3. ФВ ЛЖ <40% или застойная СН.

4. Ранняя постинфарктная стенокардия.

5. Недавнее проведение ЧКВ.

6. Предшествующее аортокоронарное шунтирование.

7. Сумма баллов по шкале риска GRACE 109-140

Критерии низкого риска

Любые характеристики, не перечисленные выше

Препарат

ОКС с подъемом ST

ОКС без подъема ST

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота

У ранее регулярно не принимавших лиц нагрузочная доза - 150-325 мг (разжевать и рассосать), затем внутрь по 75-100 мг 1 раз в сутки

Клопидогрел

Нагрузочная доза - 300 мг, затем по 75 мг 1 раз в сутки.

При тромболитической терапии: нагрузочная доза - 300 мг или 75 мг

у больных >75 лет, затем по 75 мг 1 раз в сутки

Прасугрел

Нагрузочная доза - 60 мг, затем по 10 мг 1 раз в сутки. Не рекомендуется у больных в возрасте ≥75 лет, с массой тела <60 кг (если решено применить, то в дозе 5 мг 1 раз в сутки). Особенности при почечной дисфункции: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м²

Тикагрелор

Нагрузочная доза - 180 мг, затем по 90 мг 2 раза в сутки. Особенности при почечной дисфункции: не рекомендуется при СКФ <15 мл/мин/1,73 м²

Выбор ингибитора P2Y12-рецепторов тромбоцитов у пациентов с ОКС

Парентеральные антикоагулянты

Нефракционированный гепарин

Внутривенно болюсно 60 ЕД/кг (максимально - 4000 ЕД), сразу вслед за этим инфузия с начальной скоростью 12 ЕД/кг в час (максимально - 1000 ЕД/ч) под контролем активированного частичного тромбо-пластинового времени

При первичном ЧКВ: 50-70 ЕД/кг внутривенно струйно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени

Фондапаринукс натрия

При тромболизисе стрептоки-назой: внутривенно болюсно 2,5 мг, затем 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки

Подкожно 2,5 мг 1 раз в сутки. При отложенном ЧКВ: дополнительно вводится гепарин натрия (Гепарин^♠) 70-100 ЕД/кг внутривенно под контролем активированного частичного тромбопластинового времени

Особенности при почечной дисфункции: противопоказан при СКФ <20 мл/мин/1,73 м²

Эноксапарин натрия

Первичное ЧКВ: - если до этого антикоагулянты не назначались: внутривенно

болюсно 0,50-0,75 мг/кг; - если последняя доза эноксапарина натрия подкожно вводилась

>8 ч до ЧКВ - дополнительно внутривенно болюсно 0,3 мг/кг;

если <8 ч - без дополнительного болюса

Тромболитическая терапия у больных <75 лет: внутривенно болюсно 30 мг, через 15 мин подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки (максимально - 100 мг для двух первых доз);

Консервативная тактика: подкожно 1 мг/кг 2 раза в сутки (максимально - 100 мг для двух первых доз). Первой подкожной инъекции может предшествовать внутривенное бо-люсное введение 30 мг

у больных ≥75 лет: без внутривенного болюса, подкожно 0,75 мг/кг (максимально - 75 мг для двух первых доз)

Особенности при почечной дисфункции: при СКФ <30 мл/

мин/1,73 м² доза 1 мг/кг подкожно 1 раз в сутки; не рекомендуется при

СКФ <15 мл/мин/1,73 м²

Бивалирудин

Первичное ЧКВ: 0,75 мг/кг внутривенно струйно, затем инфузия 1,75 мг/кг в час

Особенности при почечной дисфункции: при СКФ 59-30 мл/ мин/1,73 м² инфузия 1,4 мг/кг в час; не рекомендуется при СКФ <30 мл/мин/1,73 м²

Тромболитики*

Тенектеплаза*

Внутривенно болюсно за 5-10 с: 30 мг - при массе тела ≤60 кг, 35 мг - при массе тела 60-69 кг, 40 мг - при массе тела 7079 кг, 45 мг - при массе тела 80-89 кг, 50 мг - при массе тела ≥90 кг

-

Алтеплаза*

Внутривенно болюсно 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг (максимально - 50 мг) в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг (максимально - 35 мг) в течение 60 мин

-

Стрептокиназа**

Внутривенная инфузия 1,5 млн МЕ в течение 30-60 мин

-

ББ***

Метопролол

1. Метопролола тартрат внутривенно медленно под контролем ЭКГ

и АД по 5 мг каждые 2 мин до максимальной дозы 15 мг; при хорошей переносимости через 15 мин после последнего внутривенного введения внутрь 25-50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2 раза в сутки при назначении метопролола тартрата или 1 раз в сутки при назначении метопролола сукцината.

2. Внутрь метопролола тартрат, начальная доза - 25-50 мг каждые 6-12 ч в первые сутки; в последующие 2-3 дня переход на режим

2 раза в сутки для метопролола тартрата или 1 раз в сутки для мето-пролола сукцината; титрование до поддерживающей дозы 200 мг/сут

Эсмолол

Внутривенная инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза - 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг в минуту в течение 4 мин, при недостаточном эффекте - увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг в минуту каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг в минуту; если необходим более быстрый эффект, перед 2-м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20-30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других ББ внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы ББ, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД

Бисопролол

Внутрь, начальная доза - 1,25-5,00 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз в сутки

Атенолол

Внутрь, начальная доза - 25-50 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 100 мг 1 раз в сутки

Карведилол

Внутрь, начальная доза - 3,125-6,250 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают с интервалом 3-10 сут до 25 мг 2 раза в сутки

иАПФ

Каптоприл

Внутрь, начальная доза - 6,25-12,50 мг 3 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 25-50 мг 2-3 раза в сутки

Лизиноприл

Внутрь, начальная доза - 2,5-5,0 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 10 мг 1 раз в сутки

Рамиприл

Внутрь, начальная доза - 1,25-2,50 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 5 мг 2 раза в сутки

БРА II

Валсартан

Внутрь, начальная доза - 20 мг 2 раза в сутки, при хорошей переносимости дозу увеличивают до 160 мг 2 раза в сутки

Телмисартан

Рекомендуемая начальная доза - 40 мг 1 раз в сутки. Максимальная доза - 80 мг

АМКР

Эплеренон

Внутрь, начальная доза - 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости в течение 4 нед увеличивают до 50 мг 1 раз в сутки Противопоказания:

исходный уровень калия >5,5 ммоль/л; СКФ <30 мл/мин/1,73 м²

Нитраты

Нитроглицерин

Сублингвально спрей 1 доза - 0,4 мг: 0,4 мг каждые 5 мин, до трех доз под контролем АД.

Внутривенная инфузия 5-200 мкг/мин; начальная инфузия со скоростью 10 мкг/мин с возможным увеличением на 5-10 мкг/мин каждые 5-10 мин до уменьшения симптомов и/или снижения систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% - при повышенном АД (но не <95 мм рт.ст.)

Статины

Аторвастатин

Внутрь 10-80 мг 1 раз в сутки

Розувастатин

Внутрь 10-40 мг 1 раз в сутки

Другие средства

Морфин

4-8 мг внутривенно, повторно каждые 5-15 мин при необходимости (максимальная суточная доза - 50 мг)

Кислород

При SpO₂ <90% на воздухе или p_aO₂ <60 мм рт.ст.: 2-4 л/мин через носовую канюлю, при необходимости увеличить скорость