Цель назначения

1. Уменьшение одышки и отеков у пациентов с симптомами и признаками застоя

Кому и когда следует назначать диуретики

1. Потенциально всем пациентам с симптомами и признаками застоя вне зависимости от ФВ ЛЖ.

2. Должны всегда применяться в комбинации с иАПФ (или БРА), ББ и АМКР у пациентов с СН и сниженной ФВ (за исключением случаев непереносимости этих ЛС или наличия противопоказаний).

3. Тиазидные диуретики могут применяться у пациентов с сохранными функциями почек и легкими признаками застоя. Однако большинство пациентов требует назначения петлевых диуретиков (или в комбинации с тиазидным и АМКР) вследствие тяжести симптомов СН и ухудшающихся функций почек

Противопоказания

1. Не показаны пациентам без симптомов и признаков застоя.

2. Известная аллергическая реакция/другие нежелательные реакции (ЛС-специфичные)

С осторожностью

1. Значимая гипокалиемия (K⁺ ≤3,5 ммоль/л) может быть усугублена при терапии диуретиками.

2. Значимое нарушение функций почек (креатинин >221 мкмоль/л, или >2,5 мг/дл, или расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м²) - возможно ухудшение при терапии диуретиками или развитие резистентности к диуретикам (особенно тиазидным).

3. Симптомная или бессимптомная тяжелая гипотония (систолическое АД <90 мм рт.ст.) может быть усугублена в связи с индуцированной диуретиками гиповолемией

Лекарственные взаимодействия, требующие особого внимания

● Комбинация с иАПФ, БРА или ингибиторами ренина - риск гипотонии.

● Комбинация с другими диуретиками (петлевые с тиазидными) - риск гиповолемии, гипотонии, гипокалиемии и ухудшения функций почек.

● Избегать назначения НПВС (вызывают резистентность к диуретикам, нарушение функций почек)

Тиазидные диуретики*

Стартовая доза, мг

Обычная суточная доза, мг

Гидрохлоротиазид

25,0

12,5-100,

Индапамид

2,5

2,5-5,0

Петлевые диуретики*

Стартовая доза, мг

Обычная суточна

доза, мг

Фуросемид

20-40

40-240

Торасемид

5-10

10-20

Степень задержки жидкости

Диуретик

Доза, мг

Комментарий

Средняя

Фуросемид

20-40

Внутривенно или per os в зависимости от выраженности симптомов

Торасемид

10-20

Мониторинг уровня Na⁺, K⁺, АД

Тяжелая

Торасемид

20-100

до 200 мг/сут

Per os или внутривенно

Фуросемид.

Внутривенно в виде болюса или инфузии

40-100

до 600 мг/сут

Внутривенно, предпочтительно в виде болюса

Рефрактерность к диуретикам

Добавить гидрохлоротиазид

25-50

Дважды в сутки

Предпочтительнее изолированных форм петлевых диуретиков

Или спиронолактон

25-50

Эффективнее при сохранных функциях почек

В случае рефрактерности к комбинации диуретиков

Ацетазоламид, возможно присоединение ренальных доз допамина

0,5

Возможны ультрафильтрация или гемодиа

из при терминальной почечной недостаточности

Как применять

1. Контроль функции почек и электролитов.

2. Использовать минимально эффективную дозу диуретика для достижения эуволемии - "сухого веса" пациента (отсутствие жалоб и признаков застоя). Коррекция (увеличение или снижение) дозы в зависимости от статуса гидратации. Обучить пациентов изменять дозу диуретиков по потребности (на основании жалоб, признаков, изменений массы тела).

3. Петлевые диуретики вызывают более интенсивное и менее длительное увеличение диуреза по сравнению с тиазидными диуретиками. Тиазидные диуретики могут быть менее эффективны у пациентов со сниженными функциями почек. При СН со сниженной ФВ ЛЖ обычно предпочтительны петлевые диуретики, синергическое действие в комбинации с тиазидными диуретиками при лечении резистентных отеков.

4. Изменение дозы в зависимости от статуса гидратации пациента.

5. Контроль биохимического анализа крови (креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты) через 1-2 нед по начала терапии и после каждого увеличения дозы

Как решить проблемы при терапии диуретиками

1. Бессимптомное пониженное АД.

● Доза может быть уменьшена при отсутствии жалоб/признаков застоя.

● Симптомная гипотония.

● Головокружения - снизить дозу при отсутствии жалоб/признаков застоя.

● Оценить потребность в нитратах, антагонистах кальция и других вазодилататорах.

● Если эти меры не решают проблему - консультация специалиста.

2. Гиповолемия/дегидратация.

● Оценить статус гидратации, рассмотреть возможность снижения дозы диуретика.

3. Гиперурикемия/подагра.

● Рассмотреть профилактику аллопуринолом, при симптомной подагре - колхицин^Ä для обезболивания, избегать НПВС.

4. Гипокалиемия/гипомагниемия.

● Увеличить дозу иАПФ/БРА, АМКР, добавки калия и магния.

5. Гипонатриемия.

● Дегидратация (снижение объема): остановить терапию тиазидным диуретиком, если возможно, заменить петлевым диуретиком; если возможно, снизить дозу/остановить терапию петлевым диуретиком.

● Гипергидратация (перегрузка объемом): ограничить потребление жидкости, повысить дозу петлевого диуретика, рассмотреть терапию антагонистами рецепторов вазопрессина (если доступно), внутривенная инотропная поддержка, рассмотреть ультрафильтрацию.

6. Недостаточный эффект на терапию/резистентность к диуретикам.

Причины:

▪ неадекватная доза;

▪ низкая приверженность пациента лечению (прекращение приема препарата, увеличение потребления соли);

▪ фармакокинетика препарата;

▪ нарушенная секреция препарата (ХБП, пожилой возраст, трансплантация почки, ХСН, ЛС - НПВС);

▪ протеинурия;

▪ гипопротеинемия;

▪ артериальная гипотония;

▪ Лс - прямые ингибиторы (НПВС, иАПФ/БРА);

▪ толерантность к диуретикам (структурная/функциональная адаптация);

▪ нейрогормональная активация.

Тактика преодоления недостаточного эффекта на терапию/резистентности к диуретикам.

● Оценить приверженность к терапии и потребление жидкости.

● Повысить дозу диуретика, рассмотреть замену фуросемида торасемидом или буметанидом^Ä.

● Добавить/увеличить дозу АМКР.

● Комбинировать петлевой диуретик и тиазидный диуретик/метолазон^Ã.

● Комбинировать петлевой диуретик и ацетазоламид.

● Назначить петлевой диуретик 2 раза в сутки или более или натощак, кратковременная внутривенная инфузия петлевого диуретика.

● Рассмотреть ультрафильтрацию

● При стабильной массе тела пациента и сохраняющихся отеках - измерять суточный диурез (с креатинином) для оценки потребления Na (1 г Na = 43 мэкв Na); при этом суточная экскреция Na >100-120 ммоль/л (2,0-2,5 г Na) свидетельствует о чрезмерном потреблении соли (псевдорезистентность к терапии).

● Обучение пациента с рекомендациями по соблюдению диеты.

● Постоянно говорить пациенту, что вам известно

б избыточном употреблении им соли, что будет способствовать осознанию им необходимости изменений

7. Нарушение функций почек (повышение креатинина в сыворотке/мочевине).

● Оценить наличие гиповолемии/дегидратации, исключить нефротоксичные препараты, например НПВС; остановить терапию АМКР; при использовании комбинации петлевого и тиазидного диуретика - остановить терапию тиазидным диуретиком; рассмотреть снижение дозы иАПФ/БРА; рассмотреть гемофильтрацию/диализ

Особенности длительного применения петлевых диуретиков

● Использование не только для купирования отечного синдрома, но и для длительного лечения.

● Длительно применяются малые дозы без значительного прироста диуреза, усугубления нарушений электролитного гомеостаза (в частности, гипокалиемии), ухудшения качества жизни.

● Хорошо сочетаются с тиазидными диуретиками; при ХСН обязательна комбинация с малыми дозами спиронолактона.

● Сохраняют свои диуретические и натрийуретические свойства при ХБП (СКФ <30 мл/мин/1,73 м²).

● Малые дозы могут быть использованы для предупреждения гиперкалиемии, индуцированной иАПФ/БРА.

● При длительном применении необходимо мониторировать уровень креатинина, калия и натрия

Феномен рикошета при терапии петлевыми диуретиками

Петлевые диуретики дают выраженный, но кратковременный диуретический эффект. Вслед за интенсивным натрийурезом после окончания действия диуретиков скорость экскреции ионов натрия уменьшается до уровня ниже исходного и наблюдается компенсаторная задержка жидкости. Это явление получило название "феномен рикошета" и особенно часто имеет место при использовании короткодействующих петлевых диуретиков (например, фуросемида и буметанида^Ä). Предполагают, что в его основе лежит резкая активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и других антинатрийуретических нейрогуморальных систем в ответ на массивный диурез, вызываемый петлевыми диуретиками