Раздел 5. Артериальная гипертония

Рекомендации

Класс

Уровень

Уменьшение потребления соли (<5 г/сут)

I

A

Ограничение потребления алкоголя - ≤10 г этилового спирта в сутки (1 единица этилового спирта = 25 мл 40% водки) для мужчин и женщин [23]

I

A

Избегать запоев

III

C

ESC/ESH: увеличить потребление овощей и свежих фруктов (≥200 г/сут), рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), нежирных молочных продуктов и уменьшить потребление красного мяса.

ACC/AHA: диета DASH с повышенным содержанием калия

I

A

Контроль МТ (целевой ИМТ около 20-25 кг/м² и окружность талии <94 см у мужчин и <80 см у женщин) для профилактики ожирения (ИМТ >30 кг/м² или окружность талии >102 см у мужчин и >88 см у женщин), снижения АД и сердечно-сосудистого риска

I

A

Регулярные аэробные нагрузки (минимум 30 мин динамических упражнений на 5-7 дней в неделю)

I

A

Рекомендации

Класс

Уровень

Отказ от курения, поддерживающая терапия и направление для участия в программах по прекращению курения

I

В

Группа пациентов

ESC/ESH, 2013

ACC/AHA, 2017

ESC/ESH, 2018; РМОАГ, 2019

Общая популяция

<140/90

<130/80

<140/90 (<130/80

при хорошей переносимости)

СД

<140/85

<130/80

120-<130/70-<80

ИБС

-

<130/80

120-<130/70-<80

ХБП

-

<130/80

130-<140

После острого нарушения мозгового крово-обращения/транзиторной ишемической атаки

-

<130/80

120-<130

СН

-

<130/80

-

Болезни периферических артерий

-

<130/80

-

Группа пациентов

ESC/ESH, 2013

ACC/AHA, 2017

ESC/ESH, 2018; РМОАГ, 2019

Лица пожилого и старческого возраста

<140-150/90

<130 у лиц ≥65 лет

<65 лет САД 120-<130, ≥65лет 130-<140

Возраст, годы

САД, мм рт.ст.

ДАД, мм рт.ст.

АГ

+ СД

+ ХБП

+ ИБС

+ острое нарушение мозгового кровообра-щения/транзиторная ишемическая атака

1

2

3

4

5

6

7

17-65

Целевое ≤130, если переносит. Не <120

Целевое ≤130, если переносит.

Не <120

Целевое <140 до 130, если переносит

Целевое ≤130, если переносит.

Не <120

Целевое ≤130, если переносит.

Не <120

70-79

1

2

3

4

5

6

7

65-79

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140 до 130,

если переносит

70-79

≥80

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140

до 130, если

переносит

Целевое <140 до 130,

если переносит

70-79

Ступень

Классы препаратов

Примечания

1-я (начальная терапия) - двойная комбинация

Ингибиторы АПФ/антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) + блокатор кальциевых каналов/диуретик (при ХБП - петлевой!)

Монотерапию можно рассмотреть при АГ 1 степени низкого риска, у очень пожилых (≥80 лет), хрупких больных

2-я - тройная комбинация

Ингибиторы АПФ/АРА + блокатор кальциевых каналов + диуретик

-

3-я - тройная комбинация + спиронолактон или другие препараты

Резистентная АГ: добавить спиронолактон по 25-50 мг/сут или другие диуретики, α- или β-адреноблокаторы

При необходимости возможно направление в специализированный центр для дальнейшего обследования

Лекарственное средство

Противопоказания

абсолютные

относительные

1

2

3

Тиазидные/тиазидопо-добные диуретики

Подагра

Метаболический синдром. Нарушение толерантности к глюкозе. Беременность. Гиперкальциемия. Гипокалиемия

β-Адреноблокаторы

Бронхиальная астма.

Синоатриальная или атриовентрикулярная блокада II степени и более.

Клинически явная брадикардия (ЧСС <50 в минуту). Клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.). Тяжелый облитерирующий эндартериит и атеросклероз нижних конечностей

Метаболический синдром. Нарушение толерантности к глюкозе.

Спортсмены и физически активные пациенты

1

2

3

Блокаторы кальциевых каналов: дигидропи-ридины

-

Тахиаритмия.

СН с низкой ФВ ЛЖ, III-IV ФК. Предшествующий отек нижних конечностей

Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем

Выраженная дисфункция ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%).

Любая высокоуровневая синоатриальная или АВ-блокада.

ЧСС <60 в минуту

Запор

Ингибиторы АПФ

Беременность. Ангионевротический отек. Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л). Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки. Клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.)

Женщины детородного потенциала без надежной контрацепции

АРА

Беременность.

Гиперкалиемия (>5,5 ммоль/л). Двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной почки. Клинически явная гипотония (САД <85 мм рт.ст.)

Женщины детородного потенциала без надежной контрацепции

1

2

3

Антагонисты минералокор-тикоидных рецепторов

Расчетная СКФ <30 мл/мин/1,73 м². Гиперкалиемия

-

ESC/ESH, 2013

ACC/AHA, 2017

ESC/ESH, 2018; РМОАГ, 2019

Критерии диагностики

АД >140/90 мм рт.ст. на фоне оптимальных доз МТ, включающей диуретик и два других гипотензивных препарата, и исключены причины псевдорезистентности

1. Офисное АД ≥130/80 мм рт.ст. на фоне ≥3 антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах, включая диуретик при возможности.

2. Или офисное АД <130/80 мм рт.ст. на фоне ≥4 антигипертензивных препаратов. Необходимо исключить псевдорезистентность (неточность измерения АД, плохую приверженность МТ, доказать с помощью домашнего и суточного мониторирова-ния АД) и вторичную АГ

1. АД >140/90 мм рт.ст. на фоне оптимальных доз МТ, включающей ингибиторы АПФ/АРА + блокатор кальциевых каналов + тиазидный/тиазодоподоб-ный диуретик.

2. И неадекватный контроль АД подтвержден суточным или домашним мониторированием АД.

3. И исключены различные причины псевдорезистентной АГ (особенно низкая приверженность МТ) и вторичной АГ

ESC/ESH, 2013

ACC/AHA, 2017

ESC/ESH, 2018; РМОАГ, 2019

Немедикаментозная терапия

-

1. Выявление и коррекция ФР, ожирения, низкой физической активности, избыточного потребления алкоголя, диеты с высоким содержанием соли и низким содержанием клетчатки

1. Изменение образа жизни, особенно ограничение соли

Дополнительные рекомендации

-

1. Прекратить или свести к минимуму прием препаратов и веществ, повышающих АД

1. Прекратить или свести к минимуму прием препаратов и веществ, повышающих АД

Медикаментозная терапия

Добавление при отсутствии противопоказаний амилорида и доксазозина

1. Максимизировать диуретическую терапию.

2. Добавить антагонисты минералокорти-коидных рецепторов.

3. Добавить другие препараты с различными механизмами действия.

4. Использовать петлевые диуретики у пациентов с ХБП и/или пациентов, получающих сильные вазодилататоры

1.  Добавление спиронолактона (25-50 мг/сут) к существующему лечению.

2. Или при непереносимости спироно-лактона добавление либо эплеренона, либо амилорида, увеличение дозы тиа-зидного/тиазидоподобного диуретика, либо добавление петлевого диуретика.

3. Или добавление бисопролола или доксазосина

ACC/AHA, 2017

ESC/ESH, 2018; РМОАГ, 2019

• Резистентная АГ.

• АГ в раннем возрасте (<30 лет).

• Внезапное начало АГ, усугубление/обострение ранее контролируемой АГ.

• Непропорциональное степени АГ поражение органов-мишеней.

• Злокачественная АГ.

• Неспровоцированная или чрезмерная гипокали-емия.

• Впервые выявленная диастолическая АГ у пациентов старшего возраста (≥65 лет) [2]

• Резистентная АГ.

• АГ II-III степени у пациентов <40 лет или АГ любой степени в детстве.

• Внезапное ухудшение ранее контролируемой АГ.

• Непропорциональное степени АГ поражение органов-мишеней.

• АГ III степени или гипертонический криз, требующий госпитализации в отделение интенсивной терапии.

• Клинические признаки обструктивного ночного апноэ.

• Клинические и биохимические признаки эндокринной АГ или ХБП.

• Отягощенный семейный анамнез или симптомы, позволяющие подозревать феохромоцитому [2]

Причины

Распространен-ность

Клиническая картина

Физикальное обследование

Инструментальная и лабораторная диагностика

Дополнительные/ подтверждающие методы исследования

1

2

3

4

5

6

Частые причины

Заболевания

паренхимы

почек

1-10%

Часто бессимптомное течение. Могут проявляться дизурией, признаками инфекции, обструкции мочевыво-дящих путей, никтурией. В анамнезе может быть частый прием анальгетиков; поликистоз почек

Увеличение/ уменьшение почки/почек при пальпации, бледность кожного покрова

Ультразвуковое исследование почек

Повышение креа-тинина в сыворотке крови, снижение расчетной СКФ, гематурия, альбуминурия, про-теинурия, другие изменения в общем анализе мочи, анемия

1

2

3

4

5

6

Заболевания сосудов почек (атеросклероз, фиброму-скулярная дисплазия)

1-34%

Резистентная АГ, внезапное развитие или ухудшение течения АГ, тяжело поддающейся терапии, острой левожелудочко-вой СН (внезапный отек легких). АГ в пожилом возрасте и распространенный атеросклероз (атеросклеротическое поражение почечных артерий). АГ в молодом возрасте, в особенности у женщин (фибромускуляр-ная дисплазия)

При аускуль-тации - шум над областью почечных артерий, шум на других артериях (сонной, бедренной)

Дуплексное сканирование почечных сосудов, компьютерная томография ангиография или магнитно-резонансная ангиография сосудов почек

Билатеральная селективная почечная ангиография

Первичный

гиперальдо-

стеронизм

5-20%

Резистентная АГ, АГ с гипокалиемией (как спонтанной, так и индуцированной диуретиками),

Аритмия (на фоне гипокалиемии), особенно фибрилляция предсердий

Гипокалиемия у малого количества больных, альдосте-рон и ренин в плазме,

Пероральный нагрузочный тест с натрием (контроль за уровнем альдо-

1

2

3

4

5

6

АГ с судорогами или мышечной слабостью, АГ и случайно выявленное образование надпочечников, АГ и обструктивное ночное апноэ, АГ и семейный анамнез ранней АГ или острое нарушение мозгового кровообращения

соотношение альдо-стерона и ренина в плазме в стандартных условиях (после коррекции гипока-лиемии и отмены антагонистов минералокортико-идных рецепторов в течение 4-6 нед)

стерона в суточной моче) либо внутривенная нагрузка изотоническим солевым раствором в течение 4ч с оценкой альдостерона в плазме. Компьютерная томография надпочечников

Обструктив-ное ночное апноэ

5-50%

Резистентная АГ, храп, прерывистый сон, задержка дыхания во время сна, дневная сонливость

Ожирение, по шкале Маллампати III-IV класс, ночное падение АД

Берлинский опросник качества сна, шкала сонливости Эпворта, ночная оксиметрия

Полисомнография, шкала Эпворта

1

2

3

4

5

6

Индуцированная лекарственными препаратами и алкоголем

2-4%

Натрийсодержащие анта-циды, кофеин, никотин, алкоголь, нестероидные противовоспалительные препараты, перораль-ные контрацептивы, циклоспорин или такро-лимус, симпатомиметики (деконгестанты, анорек-тики), кокаин, амфетамин и другие запрещенные наркотические средства, психотропные препараты, стимуляторы эритропо-эза, отмена клонидина, травы (эфедра, Ma Huang)

Тремор, тахикардия, повышенная потливость (кокаин, эфедрин, ингибиторы моно-аминоксидазы), боль в животе (кокаин)

Анализ мочи на лекарственные/наркотические вещества

Ответ на прекращение приема предполагаемого вещества

Нечастые причины

Феохромо-цитома

0,1-1,0%

Резистентная АГ, гипертонические кризы/кризовое

Ортостатическая гипертензия

Повышение уровня метанефрина

Компьютерная томография/

1

2

3

4

5

6

течение АГ, лабильность АД, пульсирующая головная боль, повышенная потливость, сердцебиение, бледность, семейный анамнез, образование надпочечников

в суточной моче или в плазме

МРТ органов брюшной полости и малого таза

Синдром Кушинга

<1%

Быстрое увеличение МТ, центральный тип ожирения, мышечная слабость (проксимальные группы мышц), депрессия, гипергликемия/диабет, длительное применение стероидов

Центральное ожирение, лунообразное лицо, гирсутизм, жировые отложения на шее и надключичной области («бычий горб»), полосы растяжения на коже - стрии

Дексаметазоновая проба (ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона)

Анализ суточной мочи на свободный кортизол

1

2

3

4

5

6

Гипотиреоз

<1%

Сухая кожа, непереносимость холода, хриплость голоса, запоры, увеличение МТ

Медленные движения, снижение рефлексов, холодная, грубая кожа, зоб, отек вокруг глаз (периорби-тальной области)

Гормоны щитовидной железы (Т4), тиреотропный гормон

-

Гипертиреоз

<1%

Теплая, влажная кожа, непереносимость жары, вспыльчивость/эмоциональность, бессонница, диарея, снижение массы тела, мышечная слабость, тремор

Теплая, влажная кожа, мелкий тремор при вытянутых руках

Гормоны щитовидной железы (Т4), тиреотропный гормон

Проба с радиоактивным йодом

Коарктация аорты

<1%

Дети, подростки, молодые пациенты с АГ (<30 лет)

АД выше на верхних конечностях, чем на нижних (≥20 мм рт.ст.), отсутствие/

ЭхоКГ

Узурация ребер на рентгенограмме органов грудной клетки, компьютерная томография

1

2

3

4

5

6

ослабление пульса на нижних конечностях, шум при аус-культации в области спины, живота

органов грудной и брюшной полостей, магнитно-резонансная артериография

Первичный

гиперпа-

ратиреоз

<1%

Гиперкальциемия, гипо-фосфатемия

-

Уровень Са²⁺ в сыворотке крови

Повышение уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови

Врожденная гиперплазия надпочечников

Редко

АГ и гипокалиемия, вирилизация - недоразвитие мускулатуры у мужчин (дефицит 11β-гидроксилазы) и первичная аменорея у женщин (недостаточность 17α-гидроксилазы)

Признаки вирилизации

АГ и гипокалиемия с низким/нормальным содержанием альдостерона и ренина

11β-пидроксилаза, повышение дезокси-кортикостерона, 11-дезоксикортизола и прогестерона. Снижение уровня андро-генов и эстрогенов. Повышение дезо-ксикортикостерона и кортикостерона

1

2

3

4

5

6

Псевдогипер-

альдосте-

ронизм

Редко

Раннее начало АГ, резистентная АГ, гипо-/гипер-калиемия

Нарушения ритма сердца (аритмии)

Низкий уровень аль-достерона и ренина

Генетический анализ, выявление метаболитов корти-зола в моче

Акромегалия

Редко

Увеличение в размерах кистей и стоп, изменения черепа, головные боли, нарушения зрения, СД

Увеличение в размерах кистей и стоп, изменения черепа, укрупнение надбровных дуг

Повышение уровня соматотропного гормона ≥1 нг/мл при проведении нагрузочной пробы с глюкозой (глюкозо-толерантного теста)

Гиперсекреция инсулиноподобного фактора роста-1, МРТ гипофиза

Вещество

Возможные пути коррекции

Алкоголь

Ограничение употребления алкоголя

Амфетамины (например, амфетамин, метилфенидат дексметилфенидат, декстроамфетамин)

Прекращение употребления либо снижение дозы

Вещество

Возможные пути коррекции

Антидепрессанты (например, ингибиторы моноаминок-сидазы, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты)

Применение альтернативных препаратов в зависимости от состояния.

Ограничение тираминсодержащих продуктов во время применения ингибиторов моноаминоксидазы

Атипичные нейролептики (например, клозапин, олан-запин)

Прекращение употребления либо ограничение потребления по возможности.

Рекомендована модификация образа жизни. Рассмотреть возможность применения других препаратов, уменьшающих риск развития СД, дислипидемии, ожирения (например, арипипразол, зипрасидон)

Кофеин

Ограничение общего потребления кофеина до <300 мг/

сут.

Исключить у пациентов с неконтролируемой АГ. Употребление кофе пациентами с АГ ассоциировано с внезапным повышением АД (гипертоническим кризом), однако длительное употребление кофе не ассоциировано с увеличением АД или сердечно-сосудистой системой

Вещество

Возможные пути коррекции

Симпатомиметики (в том числе назальные деконге-станты)

По возможности применять короткими курсами (исключить длительный прием), не использовать при тяжелом течении АГ либо неконтролируемой АГ. Рассмотреть возможность альтернативной терапии (например, солевые растворы, назальные глюкокортико-иды, антигистаминные препараты)

Травяные/растительные препараты (эфедра и др.)

Не употреблять

Иммуносупрессоры/иммунодепрессанты (циклоспорин)

Рассмотреть возможность использования такролимуса, который может уменьшать воздействие на АД

Оральные контрацептивы, особенно эстрогенсодержа-щие (вызывают АГ у 5% женщин)

Использовать минимальные дозы (например, 20-30 мкг этинилэстрадиола) либо прогестеронсодержащие препараты, а также использовать альтернативные методы предохранения (например, барьерные методы, внутри-маточную контрацепцию, воздержание). Не назначать женщинам с неконтролируемой АГ

Вещество

Возможные пути коррекции

Нестероидные противовоспалительные препараты

Исключить системное употребление по возможности. Рассмотреть возможность использования анальгетиков (например, трамадола, парацетамола) в зависимости от состояния и риска

Наркотические вещества (кокаин, метамфетамин и др.)

Прекращение или ограничение в применении

Системные глюкокортикоиды (например, дексаметазон, флудрокортизон, метилпреднизолон, преднизон, пред-низолон, гидрокортизон)

Исключить или ограничить применение при возможности.

Использовать альтернативные формы применения (например, ингаляционные, местные формы), когда это возможно

Ингибиторы ангиогенеза (например, бевацизумаб) и ингибиторы тирозинкиназы (например, сунитиниб, сорафениб)

Усиление гипотензивной терапии

Другие: анаболики, эритропоэтин, препараты для снижения МТ (сибутрамин, фенилпропаноламин)

-