Патолого-анатомический диагноз
Диагноз - это емкое, логичное, структурированное и формализованное заключение врача о состоянии здоровья пациента. Каждое слово в этом определении имеет свой смысл.
• Диагноз должен быть емким. Он должен быть развернут в максимальной своей краткости и, образно говоря, занимает золотую середину между полноценным литературным произведением и короткой заметкой на полях.
• Диагноз должен быть логичным. Все компоненты диагноза связаны друг с другом единой этиопатогенетической цепочкой.
• Диагноз должен быть структурирован, а если говорить конкретно - рубрифицирован. В нем должны быть выделены отдельные рубрики для ключевых в данном контексте заболеваний, их осложнений, а также для болезней, которые в текущей ситуации не играют значимой роли.
• Диагноз должен быть формализованным, то есть унифицированным и написанным стандартным, понятным каждому специалисту языком. В диагнозе не допускаются двусмысленные формулировки, абстрактные концепции и собственные терминологические изобретения врача.
• Все эти требования распространяются на заключение, сформулированное врачом. К фельдшерскому диагнозу такие строгие требования неприменимы.
Выделяют клинический, патолого-анатомический и судебно-медицинский диагнозы. Формулировка судебно-медицинского диагноза выходит за рамки данного руководства. Клинический диагноз формулирует лечащий врач пациента на основании клинической картины и данных лабораторных и инструментальных методов исследования. Критической оценке и сличению подлежит только окончательный диагноз, сформулированный при выписке пациента или его смерти. «Рабочие», промежуточные и неоформленные диагнозы анализу не подлежат, и формально это автоматически указывает на 2-ю категорию расхождения по субъективным причинам.