ReLEx SMILE: ход операции с комментариями на основе телеметрии

Данный метод коррекции проводится только лазером VisuMax от немецкого производителя Carl Zeiss Meditec (далее — Carl Zeiss).

Фотореалистичное изображение метода ReLEx SMILE называется «рендер», в этом разделе рендеры помогут читателю познакомиться с принципами и хирургической техникой операции.

Для проведения процедуры первично хирургом вносятся данные в программное обеспечение лазера.

Пользователем вводятся (рис. 7, а–в):

• количество, длина и расположение входа или нескольких входов (максимум 3);
• толщина и диаметр кэпа-шапки: минимальный — 100 мкм, максимальный — 160 мкм;
• минимальная краевая толщина лентикулы, то есть толщина оптически нейтрального слоя, — от 10 до 30 мкм;
• угол краевого реза кэпа и лентикулы;
• кератометрия сильного и слабого меридиана;
• рефракция, которую необходимо скорректировать;
• энергетические параметры и выбирается режим работы лазера (стандартный, быстрый или экспертный).

Программное обеспечение лазера VisuMax Laser Keratome software самостоятельно рассчитывает максимальную центральную толщину предполагаемой лентикулы и остаточную толщину стромы (минимально 250 мкм) (рис. 7, г).

Диапазон коррекции стандартной процедуры ReLEx SMILE следующий:

• миопия от –0,50 диоптрии (D) до –10,0 D со сфероэквивалентом от –0,75 D до –12,5 D;
• астигматизм от 0,01 до 5,0 D.

Процедура планирования зависит от возраста, вида и степени аметропии, скотопической (сумеречной) ширины зрачка, толщины роговицы, а также от собственных поправок, которые необходимы как каждому хирургу, так и каждому лазеру.

а

б

Рис. 7. Интерфейс пользователя

в

Рис. 7. Продолжение. Интерфейс пользователя

После внесения данных подбирается подходящий для данного пациента процедурный пакет — стерильная система трубок, соединенных

г

Рис. 7. Окончание. Интерфейс пользователя

с контактными стеклышками, присоединяемая к вакуумному порту лазера. Он доступен в трех вариантах — S, M и L, что продиктовано вариативностью диаметров роговицы пациентов и, соответственно, разными диаметрами контактных стекол. Однако для технологии ReLEx SMILE в преимущественном варианте используется тип S, крайне редко требуется контактное стекло большего диаметра.

Для проведения самой процедуры фемтолазерных резов требуется установка — докинг вогнутого контактного стекла на предварительно очищенную, обезболенную поверхность роговицы глаза с наложенным блефаростатом (пружинкой, которая удерживает веки в раскрытом состоянии). Выполняется это путем перемещения горизонтально лежащего на операционной кушетке пациента под конус лазера до соприкосновения с наружной поверхностью роговицы.

Как только происходит касание, образуется мениск слезной жидкости, и пациент начинает видеть перед взглядом зеленый мигающий огонек. Эта фиксационная метка как раз проецируется на сетчатку пациента согласно его рефракции и позволяет первично удерживать глаз по зрительной оси (рис. 8).

Рис. 8. Докинг

Пациент получает инструкцию от хирурга смотреть на мигающий зеленый огонек. Лампа не просто горит, а именно мигает затем, чтобы человек ловил ее в фокус достаточно часто. Глаз делает невероятное количество микродвижений-саккад в секунду, но именно такой темп позволяет хирургу чуть позже произвести правильный захват глаза.

В этот момент нажатием на педаль инициируется вакуум в системе, и глаз фиксируется в вакуумном кольце. Величина вакуума в системе аппарата VisuMax самая минимальная, по сравнению с другими фемтолазерными установками, но достаточная для удержания глаза пациента и придания ему стабильного положения во время всех этапов процедуры ReLEx SMILE (рис. 9).

Для подтверждения корректности центровки хирург может использовать инфракрасное освещение в процессе выполнения лазерных резов, отключая основное освещение микроскопа.

Рис. 9. Старт процедуры — захват + рендер 1

Операция лазерной коррекции ReLEx SMILE включает четыре этапа (рис. 10, 11).

1-й этап: внутри роговицы делается первый разрез, формирующий нижнюю границу линзы. Выполняется он по спирали от внешнего контура к внутреннему. Таким образом, этот паттерн формирует основной — рефракционный — профиль лентикулы. В это время пациент видит мигающий огонек достаточно четко (рис. 12, 13).

2-й этап: формирование краевого вертикального концентрического реза лентикулы — lenticule sidecut (рис. 14).

3-й этап: выкраивание верхней границы линзы, так называемого кэпа (cap) — шапки.

Рис. 10. Операция ReLEx SMILE в реальном времени + рендер 2

Рис. 11. Этапы формирования лазерных резов ReLEx SMILE (не в масштабе): 1 — нижняя поверхность лентикулы; 2 — край лентикулы; 3 — верхняя поверхность лентикулы; 4 — вход в карман

Рис. 12. Этап формирования нижнего профиля лентикулы

Рис. 13. Этап формирования нижнего профиля лентикулы (рендер 3)

Рис. 14. Этап формирования края лентикулы (рендер 4)

Происходит это также по спирали, но с ориентацией от центра к периферии. Вот почему в это время в центральной зоне роговицы накапливается максимальное количество газовых пузырьков, и пациент начинает видеть зеленый мигающий огонек менее четко, а к концу процедуры может совсем перестать его видеть (рис. 15).

4-й этап: самый короткий — составляет всего несколько секунд. В это время формируется один или несколько вертикальных входов в роговицу (рис. 16, 17).

Рис. 15. Этап формирования верхнего профиля лентикулы (рендер 5)