История операций по коррекции зрения: сравнение рисков и побочных эффектов

Начнем с экскурса — это позволит понять, как эволюционировали хирургические методы, а затем перейдем к теме рисков и побочных эффектов современных операций.

Эпоха скальпеля

Итак, доктор Снеллен — тот самый, который изобрел таблицу для проверки зрения, — выдвинул теорию о том, что можно «поцарапать» глаз так, что кривизна роговицы изменится. Он занимался проблемой астигматизма и заметил, что порез роговицы может уменьшить ее преломление в месте нанесения, уменьшив таким образом астигматизм. Случилось это в 1869 г., в том же году появилась таблица Менделеева и был открыт Суэцкий канал, а «царапать» глаз в то время могли только металлическим скальпелем. Офтальмологии как отдельной науки официально не существовало. Хотя, справедливости ради, стоит заметить, что немногим ранее, в 1857 г., появилось немецкое общество офтальмологов. Тем не менее до середины XX в. возникающие в этой области проблемы решали обычные хирурги — те же самые, которые ампутировали руки и ноги. Правда, приступать к операции на глазах без достаточных оснований они не решались. К слову, в США так называемая секция офтальмологии находилась в департаменте общей хирургии до 50-х гг. XX в.

Первая операция по коррекции зрения с описанием техники ее проведения, основанная на собственных клинических наблюдениях, была проведена доктором Лансом в Голландии и Бейтом в США только в 1898 г. Тогда были сделаны выводы о том, что образовавшийся после радиального разреза послеоперационный рубец изменяет радиус кривизны роговицы.

Спустя еще 40 лет, в 1939 г., японский офтальмолог Сато сделал первые операции по изменению формы роговицы с помощью насечек изнутри, методика получила название «радиальная кератотомия» (рис. 27). Хирург специальным лезвием наносил глубокие радиальные надрезы на роговице глаза со стороны передней камеры. После срастания образовавшиеся рубцы уменьшали кривизну роговицы, и зрение при близорукости улучшалось. Поначалу он делал насечки изнутри наверх, то есть получал доступ к внутренней (нижней) поверхности роговицы глаза и резал через эндотелий — нижний слой роговицы. Эндотелий предсказуемо не регенерировал, роговицы мутнели, и операции Сато давали множество осложнений. Вскоре опытным путем пришли к методике насечек на поверхности через эпителий и боуменову мембрану прямо в строму.

Рис. 27. Схематическое изображение кератотомии

Однако все-таки частые помутнения роговицы и другие опасные осложнения, а также низкая точность коррекции зрения и недостаточная стабильность результата приостановили развитие данного метода на три десятилетия.

Следующий шаг к процедуре коррекции зрения был сделан при появлении технологии механического кератомилеза. Это был прообраз механической технологии ReLеx. В 1949 г., до изобретения лазеров, доктор Хосе Барракер — испанский офтальмолог, который работал в Колумбии, — разработал методику рефракционной кератопластики.

Хосе Барракер был, надо сказать, экстраординарной личностью (рис. 28). В долазерную эпоху, до появления нормальной методологии и систематизации знаний, он делал следующее: укладывал пациента «поспать», срезал ему поверхность роговицы, быстро замораживал, ехал на другой конец города, где находилось ювелирное производство, шлифовал внутреннюю поверхность этой «льдинки», как требовалось, и возвращался в операционную. В дороге переделанная роговица подтаивала, и уже на месте Барракер пришивал ее обратно.

Рис. 28. Хосе Игнасио Барракер Монер в рабочем кабинете, 1948 г.

Идея Барракера (1966) заключалась в том, что для коррекции миопии должна быть «минус ткань» в центре роговицы, что эквивалентно «плюс ткани» на периферии (рис. 29). Иначе говоря, для создания более слабой преломляющей поверхности роговицы в центре необходимо увеличить толщину роговицы на периферии.

Рис. 29. Схема некоторых этапов операции кератомилеза при близорукости: 1 — срезание аутотрансплантата роговицы (аутотрансплантат указан стрелкой); 2 — пунктиром показана зона обточки или истончения центра аутотрансплантата; 3 — фиксация аутотрансплантата на прежнее место

Барракер стал автором первого микрокератома и техники тонкого среза роговицы с изменением ее формы в ходе процедуры. Технология стала известна как передняя послойная кератопластика. Барракер также исследовал вопрос о том, какой объем ткани роговицы должен быть оставлен неизменным для сохранения результатов лечения в долгосрочной перспективе.

Первая ручная рефракционная операция по кератомилезу была не очень совершенной: погрешность составляла около 3 D. И поэтому коррекцию проводили только пациентам с миопией высокой степени. Она была сопряжена с риском перфорации роговицы и даже отторжения пришиваемого верхнего слоя. Несмотря на это, предложенный метод был первым шагом к появлению новых лазерных технологий — для среза роговицы уже применяли специальный микрокератом и меняли кривизну роговицы, но еще не применяли лазер.

Все же надо подчеркнуть, что верхняя крышка срезалась полностью, а у традиционного флэпа — клапана, который держится на тонком хинче-ножке, — тоже есть автор.

В 1967 г. советский ученый Н. Пурескин описал идею создания роговичного клапана — флэпа (при этом роговица полностью не отделялась от глазного яблока, а оставалась ножка) и последующего удаления части стромы с центра роговицы. Он также провел эксперименты на животных.

А в 1968 г. появился первый эксимерный лазер — и развитие дало новую ветвь в кераторефракционной хирургии.

Однако продолжим о скальпеле и ручных методиках воздействия на роговицу.

Настоящий прорыв в офтальмологической хирургии совершил выдающийся советский хирург, академик Святослав Николаевич Федоров, предложивший точечно нагревать роговицу глаза до тех пор, пока она не деформируется. В этом направлении работали также японский хирург Сато и доктор Роуси из США. Это было в 1980-е гг. Роговицу нагревали до нужной стадии деформации, а потом анализировали изменения в оптике пациента. Роговица остывала, зрение улучшалось, но через некоторое время эффект пропадал. После ряда испытаний направление было признано неудачным, и хирурги взялись за разрезы.