В 2008 г. Randelman и соавт. провели исследования по измерению предела прочности и сопротивлению к растяжению коллагеновых волокон стромы различных по глубине ее слоев и обнаружили обратную зависимость прочности фибрилл от глубины залегания. Было определено, что верхние 40% толщины центральной области стромы являются самой прочной частью роговицы; напротив, 60% глубоких слоев были на 50% более слабыми. Таким образом, отсутствие крышки-флэпа при SMILE — это, по сути, сохранение самого прочного поверхностного слоя интактным, за исключением зоны лентикулярного пространства.
При этом и при LASIK, и при PRK передние волокна стромы повреждаются при эксимерлазерной абляции и вдобавок при LASIK формируется флэп, полностью разрушающий единство верхней структуры роговицы. Таким образом, эти рассуждения уже позволяют заключить, что с биомеханической точки зрения процедура SMILE наиболее щадящая и сохраняет биомеханические свойства роговицы в максимально возможном объеме (рис. 80).
Reinstein и соавт. предположили, что актуальной остаточной стромой роговицы после SMILE может считаться сумма толщины кэпа и толщины стромы под лентикулой (задний интерфейс), проведя математическое моделирование процессов и просчитав прочность в 1,6 раза выше после коррекции методом ReLEx SMILE. Есть ряд исследований по сравнению биомеханической прочности роговицы на основании измерений ORA. Так, Wang и соавт. определили, что при сравнении SMILE и LASIK для миопии < –6,0 D, на основании ORA роговичный гистерезис, фактор резистентности роговицы, р1-зона и р2-зона снижались меньше после SMILE. В другом исследовании они определили, что изменения в вискоэластичных свойствах роговицы были меньше после экстракции лентикулы по сравнению с LASIK.
Похожие результаты наблюдались, когда Chen и соавт. (2016) и Dou сравнивали биомеханические свойства после SMILE и после LASEK и заключили, что обе процедуры одинаково безопасны. Однако при этом коррекция, выполненная методом ReLEx SMILE, была более предсказуема по рефракционному результату, и SMILE влиял на биомеханику в меньшей мере, нежели LASEK, возможно, по причине сохранения самой прочной части верхней стромы роговицы.
&hide_Cookie=yes)
Рис. 80. Глубина воздействия на роговицу при различных методах лазерной коррекции зрения
В противоположность этой работе Kamiya и соавт. не нашли статистически достоверной разницы в биомеханике после SMILE и LASIK, выполняя измерения с помощью ORA.
Однако необходимо отметить, что при использовании ORA воздействие на роговицу выполняется исключительно снаружи роговицы, в то время как внутриглазное давление воздействует изнутри. Поэтому судить о биомеханической прочности исключительно по результатам ORA — это пренебрегать важным фактором, определяющим прочностные свойства роговицы в целом.
Важное исследование было выполнено W. Secundo, в котором вектор действия силы на роговицу был корректный. Для сравнения были выбраны парные глаза, и полученные результаты свидетельствуют о биомеханических свойствах в 1,6 раза выше после SMILE по сравнению с LASIK и отсутствии достоверной разницы между SMILE и PRK.
В этом экспериментальном исследовании 11 пар роговиц человека, непригодных для трансплантации, были поделены на две группы. Роговицы правого глаза обрабатывали с помощью фемтосекундной лазерной LASIK, роговицы левого глаза — с помощью малоразрезной экстракции лентикулы (SMILE). Пахиметрию измеряли в каждом глазу непосредственно перед лазерной рефракционной операцией. Все роговицы были подвергнуты рефракционной коррекции сферы –10,00 D и –0,75 D цилиндра при 0° с 7-миллиметровой областью, либо с 110 мкм лоскутом (фемтосекундная лазерная LASIK), либо с шапкой в 130 мкм (SMILE). Для двумерных биомеханических измерений корнеосклеральные диски подвергались двум циклам тестирования (предварительная кривая зависимости деформации от 0,03 до 9,0 Н и релаксация напряжений при 9,0 Н в течение 120 с) для анализа свойств упругого и вязкоупругого материала. Был рассчитан эффективный модуль упругости. Статистический анализ проводили с доверительным интервалом 95%.
При измерениях деформации-напряжения эффективный модуль упругости был в 1,47 раза выше — размер эффекта значителен. Не наблюдалось никаких существенных различий среди измерений релаксации-напряжений со средним оставшимся напряжением 181±31 кПа после SMILE и 177±26 кПа и после фемтосекундной LASIK после релаксации.
Таким образом, были сделаны выводы, что по сравнению с процедурой на основе лоскута, такой как фемтосекундная LASIK, технику SMILE можно считать превосходящей с точки зрения биомеханической стабильности при экспериментальном измерении на парных глазах человека ex vivo.
В целом отсутствие единого мнения заставляет искать новые способы измерения прочностных свойств роговицы для доказательства бесспорных преимуществ технологии SMILE перед ее предшественницами.