Безопасность технологии SMILE

Как в любой другой технологии, в этом вопросе важным фактором является опыт хирурга. Количество интраоперационных осложнений напрямую связано с хирургической активностью и клиническим мышлением оперирующего. По мере приобретения опыта должны происходить анализ собственных ошибок, получение новых знаний путем изучения научных исследований в этой области, обмен опытом с коллегами.

Тем не менее ряд осложнений, несомненно, возникают чаще всего на этапе обучения технологии SMILE. Ivarsen и соавт. провели анализ интра- и постоперационных осложнений после коррекции SMILE.

Группа наблюдений составила 1800 глаз со следующей статистикой: дефект эпителия — 6%, надрывы края входа — 1,8%, сложности при извлечении лентикулы — 1,9%, перфорация шапки-кэпа — 0,22%, крупный разрыв кэпа — 0,06%. Однако ни одно из этих осложнений не привело в итоге к значительному снижению некорригированной остроты зрения в позднем послеоперационном периоде.

Перфорация может случиться при сепаровке у пациентов, перенесших кератит в зонах старых очагов воспаления, где есть дефицит верхней стромы, — в этом случае выделение лентикулы максимально медленное и бережное (рис. 88).

Процент пациентов, у которых произошла потеря вакуума (рис. 89) на разных этапах формирования лентикулы, составил 0,8% (14 глаз).

Послеоперационные осложнения включали транзиторное появление хейза в 8% случаев, вторичный интерстициальный кератит в ответ на травматичную сепаровку — 0,3%, появление мелких инфильтратов в интерфейсе — 0,3%, занос (врастание) эпителия — 0,2%, которые только в одном случае из 1800 глаз привели к снижению некорригированной остроты зрения при сроке наблюдения более 3 мес.

Мелкие единичные клетки эпителия могут оказаться в кармане после ReLEx SMILE при эрозии входа в сочетании с собственным, рыхлым, подвижным эпителием (рис. 90).

Оптическая когерентная томография и кератотопография помогают обнаружить и дифференцировать эту проблему (рис. 91).

а

б

Рис. 88. Перфорация шапки-кэпа (а) и экстракция лентикулы (б) у пациента после кератита (рендер 13)

Рис. 89. Срыв вакуума (suction loss) (рендер 14)

а

Рис. 90. Врастание клеток эпителия после SMILE

б

Рис. 90. Окончание. Врастание клеток эпителия после SMILE

а

б

Рис. 91. Оптическая когерентная томография роговицы с эпителиальным врастанием (рендер 15)

Интраоперационно хирург всегда должен проверять чистоту интерфейса и при обнаружении фрагмента эпителия в кармане удалять его — для этого можно воспользоваться щелевым освещением микроскопа, встроенного в VisuMax 500 (рис. 92, 93).

Рис. 92. Интраоперационный осмотр роговицы при щелевом освещении после SMILE (рендер 16)

Для профилактики заноса эпителия с последующим его ростом я рекомендую использовать отдельный набор инструментов для каждого глаза у одного пациента, а также промывание лентикулярного пространства небольшим количеством сбалансированного раствора. Это позволяет не только расправить роговицу, но и удалить мелкие единичные клетки с током жидкости.

В любом случае 100% профилактики заноса эпителиальных клеток нет, но решается эта проблема довольно просто. При своевременном обнаружении такого островка эпителия в интерфейсе хирургу достаточно повторно войти в карман и удалить фрагмент с помощью пинцета, скребца либо промыванием раствора с добавлением глюкокортикоида. Некоторые хирурги при возникновении такой проблемы занимают выжидательную тактику и активных действий не предпринимают в случае отсутствия агрессивного роста. Есть работы, которые отмечают положительный эффект от воздействия YAG-лазера на клетки эпителия.

Рис. 93. Интраоперационный осмотр роговицы при щелевом освещении после Femto-LASIK (рендер 17)

При коррекции ReLEx SMILE через один вход с минимально возможным размером в 2 мм в моей практике у последних 3000 пациентов не было ни одного случая эпителиального заноса, поэтому с уверенностью можно сделать вывод, что минимизация величины входа значительно снижает риски этой проблемы.

При хирургии роговицы с формированием крышки риск заноса или врастания эпителия выше в силу его большего повреждения при ее формировании и поднятии (рис. 94), особенно если речь идет о повторном поднятии крышки.

Снижающая зрение нерегулярная кератотопография или двоение при анализе через 3 мес после операции были диагностированы в 1% случаев на 18 глазах, во всех случаях топографически ориентированная абляция улучшила ситуацию с диагностированным нерегулярным астигматизмом.

Есть уникальное осложнение, характерное для технологии SMILE и связанное с разрывом лентикулы и индуцированным нерегулярным астигматизмом. В отдельных работах содержится информация об эффективности трансэпителиальной PRK для его коррекции. Однако лучшим решением в этом случае является извлечение остатков лентикулы, для этого существуют различные методики: обнаружение под щелевой лампой микроскопа VisuMax, окраска триамцинолоном (Кеналогом^♠) или наиболее простое техническое решение с использованием метода CIRCLE — поднятия крышки, введения стерильного воздуха, ревизии лентикулярного пространства и извлечением оставленной части (рис. 95).

а

Рис. 94. Врастание эпителия при биомикроскопии

б

Рис. 94. Окончание. Врастание эпителия при биомикроскопии

Рис. 95. Удаление мелкого периферического фрагмента лентикулы (рендер 18)

Анализируя собственные результаты, хочется отметить, что в личной практике осложнения в виде фрагментации лентикулы и сложностей с ее извлечением не происходили, несмотря на многотысячное количество выполненных коррекций методом ReLEx SMILE.