Осложнения после лазерной коррекции: сравнительный анализ

Одно из самых тяжелых осложнений любой лазерной коррекции — кератэктазия (когда роговица истончается и выпячивается, как при кератоконусе). В результате коррекции это может случиться из-за существенного нарушения биомеханики роговицы — чаще из-за недостаточной диагностики скрытой формы существующего кератоконуса (рис. 96).

Рис. 96. Топографическая карта пациента с послеоперационной кератэктазией

Однако периодически появляется информация о развитии кератоконуса у лиц с нормальными предоперационными топографическими картами, в различные сроки после коррекции. Таким образом, можно предположить, что средства диагностики, которыми мы располагаем в настоящее время, не в полной мере могут гарантировать отсутствие кератэктазии в будущем. Именно поэтому важно делать диагностику очень тщательно и разными методами. Надо признать, что на самом дорогом «перестраховочном» оборудовании в клиниках нередко экономят. Так, до сих пор не во всех клиниках есть диагностические приборы Pentacam и Corvis, которые являются золотым стандартом в диагностике кератоконуса.

С другой стороны, если пациенту уже диагностирована кератэктазия, то ему будет отказано в лазерной коррекции стандартными методами, включая ReLEx SMILE. В ранних стадиях кератоконуса у отдельных пациентов можно использовать топографически ориентированную PRK of-lable, которая выравнивает поверхность, и поверх нее выполнить процедуру кросслинкинга. Она представляет собой обработку фотосенсибилизирующим полимером с высоким содержанием витамина B₂, а затем высвобождение атомарного кислорода за счет нагрева и «сшивку» коллагена при ультрафиолетовом облучении, чтобы сделать ее жесткой и прочной. Эта ниша продлевает жизнь PRK еще надолго.

Кератоконус — сложная проблема в среднесрочном порядке. При начальной стадии этого заболевания кросслинкинг обязателен. При развитой стадии может быть рекомендована имплантация внутрироговичных сегментов (рис. 97) в сочетании с кросслинкингом.

Рис. 97. Глаз после имплантации внутрироговичных сегментов

В далеко зашедших стадиях прекрасно работают интрастромальная кератопластика (по авторской методике проф. Т.Ю. Шиловой), бандажная кератопластика или передняя послойная кератопластика (рис. 98).

а

б

Рис. 98. Оптическая когерентная томография роговицы пациента после интрастромальной кератопластики

в

Рис. 98. Окончание. Оптическая когерентная томография роговицы пациента после интрастромальной кератопластики

Поздние стадии с рубцами в оптической зоне и захватом всех слоев требуют сквозной пересадки роговицы с последующей оптической коррекцией склеральными линзами или различными методами хирургической коррекции зрения, подобранными индивидуально.

В настоящее время есть ряд работ, посвященных развитию такого грозного осложнения, как кератэктазия после ReLEx SMILE. Российские коллеги из Санкт-Петербургского филиала Межотраслевого научно-технического комплекса «Микрохирургия глаза» при анализе большой выборки в 10 000 операций SMILE докладывают о шести случаях кератэктазии у трех пациентов после SMILE в 5-летний срок наблюдения. J.S. Mattila и соавт. в работе 2016 г. отмечают семь случаев кератэктазии на 750 000 операций SMILE. Однако при детальном анализе предоперационной топографической картины в преимущественном большинстве случаев отмечается недиагностированный до операционного этапа кератоконус — признаки forme fruste keratokonus. В любом случае в поддержку технологии SMILE играют фактор более высокой биомеханической прочности безфлэпной технологии и ее очевидные преимущества при пограничных состояниях, а также потенциально более эффективные методы лечения: кросслинкинг интрастромально с введением рибофлавина в существующий карман, имплантации внутрироговичных сегментов и донорского материала стромы в случае необходимости, так как верхняя прочная строма роговицы интактна.

Следующее по популярности осложнение — отслоившийся или сморщенный лоскут после LASIK, Femto-LASIK или FLEX (рис. 99). Следует обратить внимание, что это осложнение при технологии SMILE в принципе невозможно, так как отсутствует крышка.

а

б

Рис. 99. Сморщенный лоскут после LASIK: а — микроскладки (биомикроскопия); б — макроскладки (оптическая когерентная томография роговицы)

Чаще, конечно, «достается» методике LASIK — у нее суммарный риск разных побочных эффектов в среднем составляет около 6%, и при этом LASIK делают до сих пор довольно много. Однако даже если в после-
операционном периоде крышка остается на своем месте в правильном положении, то сам лоскутный метод коррекции — это противопоказание к контактным видам спорта. Противопоказанием для естественного родоразрешения ни один из методов, включая флэпные, не является.

Однако нередки случаи, когда лоскут смещается от того, что ребенок случайно неудачно коснулся пальцем глаза матери или кто-то попал мячом в глаз — в общем, истории самые разные. Суть проблемы в том, что при LASIK прорезается крышка, которая откидывается для создания линзы внутри роговицы, а затем эта крышка закрывается обратно. С глазом ее связывают тонкая перемычка-петля и наросший сверху тонкий слой эпителия. Лоскут никогда не прирастает и держится, не открываясь, только с помощью поверхностного эпителия сверху. Саму флэп-крышку после LASIK можно откинуть даже через несколько десятилетий — и разойдется он ровно там же, где в день операции, так как прижимается к основной строме всего лишь за счет нескольких слоев слабого в биомеханическом плане эпителия. В случае Femto-LASIK и FLEX флэп держится прочнее, часто есть рубцевание по краям (тонкая белая полосочка, видимая в микроскоп). В случае SMILE лоскута нет вообще, но есть линейный тонкий разрез в 2–3 мм, через который достается лентикула из роговицы, — он тоже покрывается эпителием. Вопреки распространенному мифу, боуменова мембрана, расположенная поверх роговицы (которая уничтожается при PRK и сильно травмируется при Femto-LASIK-методах), не дает защиту от механических повреждений ударного типа. Она обеспечивает стабильность «медленного» типа, в частности компенсирует давление изнутри глаза.