Примерно до 2006–2008 гг. существовало широко распространенное среди врачей мнение, что контактные линзы безопаснее, чем лазерная коррекция зрения. В целом такая точка зрения вполне имела право на жизнь: обычный LASIK давал до 6% осложнений, что по современным меркам довольно много.
Доктора Вилльям Маттерс, Фредерик Фраундфельдер и Ларри Рич провели исследование, сравнивая риск использования контактных линз и риски лазерной коррекции.
Коротко вывод такой: мягкие линзы опаснее в долговременной перспективе, причем все, что не однодневное, опаснее примерно в 6 раз больше.
Довольно непросто было сравнить непосредственно лазерную коррекцию и ношение контактных линз: сложно взять, скажем, 10 тыс. пациентов и заставить их носить на одном глазу линзу, а второй прооперировать. И подождать 30 лет. Поскольку такой подход невозможен, Маттерс, Фраундфельдер и Рич подошли к вопросу иначе. Расскажу о логике исследования.
Основная опасность контактных линз в плане стойкого снижения или потери зрения — это инфекционный кератит, то есть воспаление роговицы. Пользователь ежедневно берет контактную линзу условно нестерильными руками, устанавливает в глаз, омывает почти физиологическим раствором в виде слезы — и между линзой и роговицей образуется своего рода чашка Петри, где микроорганизмы начинают очень активно размножаться. Именно поэтому во всех инструкциях к линзам есть предупреждения о необходимости гигиены и о том, что делать, если глаз внезапно заболел, зачесался, покраснел или травмирован.
Из клинической практики мы знаем, что чуть менее 5% бактериальных кератитов приводят к существенным проблемам со зрением. Под термином «существенные проблемы» понимаются ситуации, когда у пациента существенно снизилось зрение, порой до необходимости трансплантации роговицы.
В исследовании доктора Чанга отмечается, что на 10 тыс. носителей линз 3,5 человека получают воспаление роговицы в случае ношения однодневных линз и 20 человек на 10 тыс. при использовании линз длительного ношения.
Следующий логический шаг — экстраполяция данных по этим случаям на 30 лет.
Вопрос был о том, линейная ли эта зависимость. Для этого врачи провели дополнительное исследование, подняли архивы, и выяснилось, что риск бактериального кератита по мере ношения линзы пациентами изменяется незначительно — глаз не вырабатывает дополнительные защитные механизмы, направленные на защиту от бактерий, поступающих под линзы.
Таким образом, риск существенных осложнений исследователи приняли за 1% (1 случай на 100 человек) при ношении однодневных мягких контактных линз в 30-летней перспективе. Риск ухудшения качества жизни — 5% в 30-летней перспективе (в общем случае это ухудшение, когда пациент видит на две строчки меньше в таблице проверки зрения).
При лазерной коррекции аналогичные риски посчитать было проще.
Исследование доктора Чанга (один случай кератита на 800 пациентов, из этих случаев 25% влияют на качество жизни пациента, то есть являются частично необратимыми), позволяет сделать вывод, что это 1/3200. Далее авторы исследования оперировали данными Хаммонда (32 068 пациентов, 10-летний срез) и данными своего Портлендского института (18 тыс. операций, ни одного случая в 10-летней перспективе). Итоговый результат получился примерно такой, как у доктора Чанга.
Стоит обратить внимание, что по лазерной коррекции не было такого опыта, как по линзам: 30-летняя практика была только по PRK, а рассматривался более молодой LASIK, поэтому в какой-то степени авторы несколько условно экстраполируют. Тем не менее даже с учетом погрешностей риски кератита в случае ношения линз явно выше.
Напомню, что флэп-методы (как рассмотренный LASIK) формируют в роговице разрез по широкой дуге — около 340°, минимум 15 мм. Затем этот рез закрывается сверху обычным эпителием. Метод ReLEx SMILE существенно менее инвазивен — размер реза обычно 2–3 мм, и, соответственно, риски должны быть в теории меньше (практических исследований пока нет).
Суммарные риски осложнений лазерной коррекции: LASIK — до 6%, Femto-LASIK — до 2%, ReLEx Smile — 0,5–1%.
Что опаснее всего при ношении мягких контактных линз?
На первом месте — внешние инфекции. На втором — перенашивание линз и последующие гипоксические изменения. Даже лучшие кислородопроницаемые мягкие линзы имеют ограничение на время ношения. Чаще всего это 8 ч, что в большинстве случаев не соблюдаются, и время ношения может быть в 1,5–2 раза больше. Практический результат — нехватка кислорода, нарушения осмотических процессов в роговице, рост сосудов из лимбальной непрозрачной зоны (в роговице сосудов обычно нет и не должно быть) и проникновение их в роговицу — так называемая ее конъюнктивизация с необратимыми изменениями.
Возможны также следующие риски.
- Эрозия роговицы, то есть повреждение ее поверхности в результате трения об линзу. При этом возникает роговичный синдром — глаз болит, слезится и краснеет. На начальных стадиях лечится просто инстилляциями противомикробных препаратов и репарантов, через 1–2 дня место повреждения покрывается эпителием. Однако если запустить — может образоваться язва или другие опасные осложнения.
- Отек роговицы как следствие одновременного нарушения обмена слезной жидкости. Может возникать как результат ношения линзы больше положенного времени. Основной симптом — затуманивание зрения. Мутнеет в глазах — надо сразу снять линзы и немного подождать. Не проходит — необходим осмотр офтальмолога, скорость обращения решает многое.
- Аллергические реакции, чаще всего — на раствор, в котором чистятся или хранятся линзы. Как правило, в перспективе не слишком опасны, через 7–10 дней состояние нормализуется. Есть и сложные токсические реакции в ответ на растворы, но они встречаются крайне редко. Роговично-цилиарное раздражение более вероятно: пациент может ощущать зуд и жжение в глазу и после снятия линзы в результате токсического поражения.
- Гигантский папиллярный конъюнктивит. В 1998 г. ученые оценивали риски от 1,8 до 15% в зависимости от типов линз, с тех пор исследований не было. Можно предположить, что теоретически они сильно уменьшились из-за кислородопроницаемости линз однодневного ношения. Активная фаза может появиться от 3 нед до 4 лет, и если вовремя не заняться лечением, то высока вероятность появления множественных осложнений, вплоть до глубокого кератита. Очень легко диагностировать папиллярный конъюнктивит на ранних стадиях по дискомфорту при ношении линз, в этом случае их ношение исключается.
- Кератиты разного генеза. Кроме уже описанного бактериального, может возникнуть грибковый или вирусный кератоконъюнктивит. Осложнения — язвы роговицы с острой болью, светобоязнью. Особенно опасен акантамебный кератит — это процесс, вызванный микроорганизмами, живущими в воде. Линзы создают для них идеальные условия размножения. Если пропустить этот тип кератита (один из самых вероятных для носителей контактных линз), с высокой вероятностью останутся помутнения роговицы. На рис. 166 показано, как могут выглядеть последствия осложненного акантамебного кератита, когда вы заносите в глаз вместе с линзой амеб, живущих в обычной водопроводной воде или в водоеме.
- Длительное ношение линз вызывает истончение роговицы — потенциально кератоциты могут утратить способность к синтезу новой ткани. Это может произойти даже при правильном ношении линз через 3–5 лет после использования.
- В случае реакции на гипоксию (недостаток кислорода) проявляется тяжелое осложнение — образование новых сосудов. Пациент первое время может ничего не чувствовать, но начальные изменения видны при диагностике сразу. Третья стадия — ткань с сосудами врастает между боуменовой мембраной и эпителием, это (вместе с другими сопутствующими изменениями внутри глаза) достаточно серьезно сказывается на зрении (рис. 167).