Операции на глазах «во сне». Спать или не спать — вот в чем вопрос

Думаю, соблазн измениться в лучшую сторону после сна — естественное желание. Уснул беззубым — проснулся зубастым. Уснул незрячим — проснулся зорким. Ну и тому подобное. А если к этому добавляется боязнь врачей и медицины в целом, тогда исправить что-то «во сне» становится вполне логичным решением (рис. 215). Как обстоят дела у нас, офтальмологов?

Рис. 215. Как сделать человека зрячим «во сне»?

Этот раздел для тех, у кого врачи вызывают сердцебиение и страх. Кто боится боли. О том, что офтальмология может предложить в настоящее время и в каких случаях медикаментозный сон — это необходимо, а когда чрезмерно и вредно.

Давайте разберемся, что мы подразумеваем под словами «медикаментозный сон». Врачебный термин — наркоз. Иначе говоря, искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникают сон, потеря сознания и памяти, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение рефлексов.

Не бывает местного наркоза. Наркоз всегда общий. Зависит от типа введения — в вену или «подышать» газами. Главная цель наркоза — замедление реакций организма на оперативное вмешательство, прежде всего ощущения боли (рис. 216).

Рис. 216. Если операция неболезненная, наркоз не нужен

Когда наркоз не нужен

^{Операции, для которых нужна только местная анестезия и для которых не нужен медикаментозный сон-наркоз}

1. Операции по лазерной коррекции зрения. Для них совершенно не нужен наркоз! Напротив, он вреден. Причем для любых видов лазерной коррекции, включая современный Smile.

Время нахождения в операционной занимает всего 5–10 мин, половина времени уходит на заморозку каплями глазной поверхности. Затем пациента после установки пружинки и полива на роговицу перемещают под лазер. Хирург находится в это время в 10–20 см от вас, вы слышите его голос, все пространство вокруг открыто. В новой модели VisuMax 800 еще больше открытого пространства (рис. 217).

Рис. 217. Положение пациента под лазером VisuMax 500

При перемещении под лазер вас просят смотреть на зеленый огонек перед оперируемым глазом всего в течение 25 с.

Это важные 25 с, в течение которых формируется линзочка-лентикула в толщине роговицы. Этот процесс совершенно не болезненный, абсолютно никак не ощущается, меняется только визуальная картинка. Первые 15–20 с зеленый огонек виден четко, последние 10 с он становится нечетким, и ваша задача просто по инерции продолжать смотреть в том же направлении. Все! Дальше 1,5–2 мин тумана перед глазом, но вы уже рядом с хирургом, можете говорить и двигаться, некоторые пациенты в это время рассказывают о себе, о своей профессии или о том, откуда приехали. География моих пациентов огромна, и как раз тут узнаешь много интересного!

В чем же вред, если это происходит «во сне»? Страдает точность центрации!

Все операции по лазерной коррекции требуют участия пациента — в случае Smile правильная центровка конуса происходит по так называемому световому рефлексу Пуркинье (рис. 218). Это световой блик на роговице пациента, и он не всегда совпадает с геометрическим центром зрачка.

Рис. 218. Центрация при ReLex Smile

Если пациент находится в состоянии медикаментозного сна, то такая центровка по рефлексу невозможна. Приходится выполнять по анатомическим ориентирам — в этом случае точность снижается. А если у пациента есть значимый астигматизм (>1,5 D), то нужна разметка для компенсации циклоторсии (вращения глаза). А если пациент храпит, то приходится углублять наркоз или менять его тип. В состоянии наркоза роговица более мягкая из-за выраженной гипотонии, поэтому в послеоперационном периоде восстановление зрения происходит медленнее.

А что же LASIK или PRK? Все то же самое, даже еще менее точно.

Во время процедур по эксимерлазерной коррекции зрения пациент должен смотреть на мигающий огонек. Иногда время работы лазера составляет минуту и более. В это время происходит правильное позиционирование за счет того, смотрит ли пациент самостоятельно на мигающий огонек. Если он спит, то хирург вручную центрирует опять же по анатомическим ориентирам, что снижает точность коррекции. Важный момент: при Smile центровка проходит единожды — после фиксации конусом глаз неподвижен, а во время LASIK/Femto-LASIK фиксация и позиционирование выполняются хирургом в процессе всего времени работы эксимерного лазера.

2. Операции на переднем отделе глаза при катаракте и глаукоме и прочих проблемах (рис. 219).

Рис. 219. Операционная для полостных операций

В хрусталике нет нервных окончаний, и в стандартном варианте операции быстрые — 10–15-минутные. Закапывают глазные капли, которые замораживают поверхность и позволяют работать комфортно хирургу и не испытывать неприятных ощущений пациенту. В это время пациент «присутствует» на операции, слышит и выполняет простые команды хирурга, из ощущений — чувствует полив воды и видит свет перед оперируемым глазом. Никаких болезненных ощущений нет. Очень часто я беседую с пациентами во время таких операций, даю какие-то советы — тогда время пролетает незаметно.

Наркоз как благо

Какие причины заставляют нас, офтальмологов, делать операции с наркозом по медицинским показаниям?

1. Операции, которые требуют стабильного артериального давления и снижения его по команде хирурга: например, сквозная пересадка роговицы или операция на стекловидном теле и сетчатке.

Выглядит это так. С помощью трепана вскрывают глазное яблоко, и некоторое время глаз остается разгерметизированным в состоянии «открытого неба» — и в это время никак нельзя допустить повышения внутриглазного давления (рис. 220). Хирург должен быстро наложить заплатку в виде донорской роговицы и восстановить герметичность глаза (рис. 221).

Рис. 220. Операция сквозной кератопластики — этап «открытого неба»