1.1. Методическое обследование пациента в соответствии с унифицированной схемой истории болезни с описанием основных клинических симптомов и синдромов
Одна из важнейших задач в решении проблемы онконасторженности - полное клиническое обследование пациента - неразрывно связана с овладением врачом методикой оформления полученных данных в виде истории болезни в медицинской карте больного.
История болезни (в старину называемая «скорбными листами») - один из важнейших медицинских документов карта стационарного/амбулаторного больного - далее история болезни, который оформляется на каждого пациента. Кроме того, история болезни является одновременно юридическим, страховым, финансовым и социальным документом. Это обязывает врача при написании истории болезни к получению полной информации о пациенте, точности и достоверности сведений. Поэтому значение истории болезни не ограничивается сугубо медицинской ролью.
Непременным условием полноты изложения информации является плановость, методичность и систематичность исследования, т.е. строгое выполнение рекомендаций унифицированной схемы истории болезни (утв. Министерством здравоохранения РФ).
В соответствии с основными принципами оформления истории болезни, которые были разработаны корифеями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г.А. Захарьиным, С.П. Боткиным, В.П. Образцовым, она составляется в следующей последовательности.
Вначале вносят общие паспортные сведения о пациенте, затем выясняют основные жалобы и проводят опрос по системам и органам; изучают историю заболевания и жизни и только затем приступают к объективному обследованию пациента (оценивают status praesens), применяя последовательно такие методы объективного исследования, как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.