МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ

Глазная щель

В норме: у взрослого человека длина 30-35 мм, ширина в центре 8-15 мм, в среднем - 12 мм. При патологии: сужена, закрыта, расширена, имеет неправильную форму

Веки

Положение век

Правильное: верхнее веко - на 1-2 мм ниже верхнего лимба роговицы, нижнее веко - на уровне нижнего лимба. Неправильное: птоз, ретракция, лагофтальм, эктропион, энтропион, деформация

Верхняя орбито-пальпебральная складка

В норме: 8-10 мм от ресничного края.

При патологии: высокая - при анофтальме, сглажена или отсутствует - при птозе и рубцовых изменениях

Частота миганий

В норме: у взрослых 10-18 миганий в минуту, у детей в возрасте 1 года - 5-6 миганий в минуту

Цвет и состояние кожи век и подкожной клетчатки

В норме: кожа век и подкожная клетчатка не изменены.

При патологии: кожа гиперемирована, отечная (отек очаговый, диффузный), возможно наличие гнойной инфильтрации (локальная, разлитая); подкожная клетчатка отечная, возможно наличие кровоизлияний, флюктуации и крепитации (при попадании воздуха)

Ресничный край век

В норме: не изменен (толщина 2 мм).

При патологии: утолщен, гиперемирован, деформирован

Ресницы

В норме: выраженные, рост правильный. При патологии: трихиаз, дистрихиаз, мадароз

Межреберное пространство

В норме: ширина 2 мм.

При патологии: расширено, сужено

Выводные протоки мейбомиевых желез

В норме: не изменены.

При патологии: расширены, облитерированы

Амплитуда движений верхнего века

Методика исследования

Определяется при экскурсии века из крайнего нижнего положения в крайнее верхнее при выключении действия лобно-затылочного апоневроза прижатием брови. Измеряется линейкой в миллиметрах

Оценка результатов

В норме (13 мм и более), удовлетворительная (10-12 мм), слабая функция левато-ра (7-9 мм), очень слабая (4-6 мм), леватор не функционирует (0-3 мм)

Слезные органы

Слезная железа.

Методика

исследования

Осмотр пальпебральной части слезной железы производят при вывороте верхнего века и взгляде пациента кнутри и книзу. Пальпебральную часть слезной железы пальпируют в области верхненаружного угла орбиты

Оценка результатов

В норме: пальпебральная часть слезной железы не пальпируется, безболезненная.

При патологии: слезная железа увеличена, инфильтрирована, болезненная при пальпации

Слезные точки

В норме: положение правильное (на вершинах слезных сосочков, погружены в слезное озеро), диаметр 0,25 мм.

При патологии: эктопированы (кпереди, кпереди и кнутри, кпереди и кнаружи); размеры - увеличены, уменьшены

Слезные канальцы.

Методика

исследования

Исследование проводят двумя стеклянными палочками: одна расположена со стороны кожи века, другая - со стороны конъюнктивы; производят легкое надавливание

Оценка результатов

В норме: отделяемое из слезных точек отсутствует.

При патологии: наличие слизисто-гнойного или гнойного отделяемого

Слезный мешок.

Методика

исследования

При оттянутом нижнем веке левой рукой и визуализации нижней слезной точки производят легкое надавливание под внутренней спайкой век (область слезного мешка) снизу вверх указательным пальцем правой руки

Оценка результатов

В норме: слезный мешок пуст, отделяемое из слезных точек отсутствует. При патологии: отмечается наличие слизисто-гнойного или гнойного отделяемого при надавливании на область слезного мешка

Ориентировочный способ определения выстояния глазного яблока из орбиты (экзофтальма)

Измерение проводят миллиметровой линейкой (лучше прозрачной). Исследуемый должен повернуться в профиль и смотреть вдаль и вперед. Конец линейки, соответствующий нулевому делению, приставляют к наружному краю глазницы пациента (параллельно зрительной оси глаза), затем определяют деление линейки, совпадающее с вершиной роговицы, - величина выстояния глазного яблока

Метод измерения экзо фтальма с помощью экзофтальмо метра Гертеля

Исследование проводят с помощью зеркального экзофтальмометра Гертеля - градуированной в миллиметрах горизонтальной пластинки с двумя перекрещивающимися под углом 45° зеркалами с каждой стороны. Исследователь неподвижную часть рамки прибора прикладывает специальной выемкой к наружному краю орбиты правого глаза пациента, затем раздвигает подвижную часть рамки

к наружному краю орбиты левого глаза и плотно к ней прижимает. В нижнем зеркале исследователь видит вершину роговицы пациента, в верхнем - шкалу для определения расстояния, на которое изображение вершины роговицы отстоит от точки приложения. Исследователь закрывает свой глаз (для исследования выстояния левого глаза пациента у исследователя остается открытым правый глаз), производит совмещение двух рисок, имеющихся в зеркалах, в одну и в этом положении определяет цифру на шкале, которой соответствует изображение вершины роговицы. Обязательно учитывается исходный базис - расстояние между наружными краями орбит, при котором производилось измерение

Оценка результатов исследования

В норме выстояние глазного яблока составляет 14-19 мм, асимметрия в положении парных глаз не должна превышать 1-2 мм (разница в 1 мм наблюдается в 50-60% случаев, разница в 1,5-2 мм - в 3% случаев)

Метод исследования

Голова обследуемого должна быть неподвижна, линия взгляда перпендикулярна к фронтальной плоскости головы. Обследуемого просят следить двумя глазами за перемещаемым перед ним объектом из центрального положения в различных направлениях - вправо, влево, вверх и вниз. Исследователь при этом наблюдает за синхронностью движений глазных яблок и определяет их положение при крайних отведениях

Оценка результатов исследования

В норме при взгляде пациента кнаружи лимб доходит до наружной спайки век, при взгляде кнутри - до слезного мясца, при взгляде вверх или вниз не менее половины роговицы скрывается за соответствующим веком

Исследование конъюнктивы век и переходных складок

Пациент находится лицом к окну или источнику света.

Осмотр конъюнктивы нижнего века и нижней переходной складки осуществляют при взгляде пациента вверх и попеременном оттягивании внутреннего и наружного краев нижнего века.

Для осмотра конъюнктивы верхнего века и верхней переходной складки необходимо произвести выворот верхнего века. При взгляде пациента вниз большим пальцем левой руки приподнимают верхнее веко, большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край верхнего века и оттягивают кпереди и книзу; большим пальцем левой руки или стеклянной палочкой нажимают на верхний край хрящевой пластинки (правый глаз - наружная часть, левый глаз - внутренняя часть); пальцами правой руки в этот момент нижний край века заводят кверху, перехватывают большим пальцем левой руки, фиксируют за ресницы и прижимают к краю орбиты.

Для исследования конъюнктивы верхней переходной складки при вывернутом верхнем веке необходимо через нижнее веко слегка надавить на глазное яблоко кверху. Для более тщательного осмотра используют векоподъемник Демарра. Верхнее веко указательным и большим пальцами левой руки слегка оттягивают книзу; седловидную пластинку векоподъемника устанавливают у верхнего края хряща (ручка направлена вниз); веко удерживают за ресницы и выворачивают на пластинку векоподъемника; ресничный край удерживают большим пальцем левой руки у края орбиты. Для получения двойного выворота ручку векоподъемника поднимают кверху, при этом осмотру подлежит конъюнктива верхнего века, переходной складки и верхней половины глазного яблока

Оценка результатов исследования конъюнктивы век и переходных складок

В норме конъюнктива век и переходных складок бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная (визуализация протоков мейбомиевых желез, расположенных в толще века, перпендикулярна его краю)

При патологии:

• цвет: гиперемированная, бледная, эктеричная;

• поверхность: гладкая, шероховатая (фолликулярная и папиллярная гиперплазия, полипозные разрастания);

• прозрачность: непрозрачная (отечная), возможно наличие псевдомембран;

• отделяемое: слизистое, слизисто-гнойное, гнойное, в виде нитей

Оценка результатов исследования конъюнктивы глазного яблока

В норме конъюнктива глазного яблока бледно-розового цвета, гладкая, прозрачная, тонкая (хорошо визуализируются сосуды микроциркуляторного русла). При патологии:

• прозрачность: непрозрачная (отечная);

• цвет: инъекция, бледная, эктеричная;

• вид инъекции: конъюнктивальная, перикорнеальная, смешанная, застойная;

• выраженность инъекции: выражена слабо, умеренно, резко;

• хемоз - выраженный отек бульбарной конъюнктивы;

• субконъюнктивальные геморрагии: точечные (диаметр 1-2 мм), крупные - экхимозы (диаметр более 3 мм), обширные - гипосфагма с локализацией во внутреннем, наружном, верхнем и нижнем сегментах

Оценка результатов исследования склеры

В норме: белого цвета. При патологии:

• цвет: голубой (истончение склеры), желтоватый, желтый;

• стафилома - ограниченное растяжение и проминенция склеры кнаружи;

• локализация стафилом: в области цилиарного тела - цилиарные, в области экватора - экваториальные, между лимбом и областью проекции переднего края цилиарного тела - интеркалярные

Оценка результатов

исследования

роговицы

В норме: у взрослого человека горизонтальный диаметр - 11 мм, вертикальный - 10 мм; прозрачная; форма сферичная; поверхность гладкая, блестящая, зеркальная

При патологии:

• размер: диаметр <10 мм - маленькая роговица (микрокорнеа), диаметр >11 мм - большая роговица (мегалокорнеа);

• поверхность: неровная, без зеркального блеска, тусклая;

• форма: конусообразная, плоская, шарообразная;

• прозрачность: облачко, пятно, бельмо;

• инфильтрат, язва, васкуляризация, паннус, помутнение

Метод исследования

чувствительности

роговицы

Тоненьким жгутиком (конец жгутика отсекают ножницами) из влажной, пропитанной антисептическим раствором ваты прикасаются к роговице в центре и точках, соответствующих 6, 9, 12, 3 ч

Оценка результатов исследования

При сохранении чувствительности пациент ощущает прикосновение, которое вызывает мигательный рефлекс.

Расстройства чувствительности проявляются отсутствием ощущения прикосновения и мигательного рефлекса во всех или отдельных точках

Метод бокового освещения

Используется для ориентировочного выявления изменений в переднем отделе глазного яблока (склера, роговица, передняя камера, радужка) и конъюнктиве глазного яблока.

Исследование проводят в затемненной комнате. Слева и спереди от сидящего пациента на расстоянии 40-50 см и на уровне его глаз устанавливают настольную лампу, врач располагается напротив исследуемого (при этом его ноги находятся слева от ног пациента); голова пациента поворачивается в сторону источника света; между источником света и глазом пациента с помощью правой руки размещают

офтальмологическую лупу (13,0 или 20,0 дптр) на расстоянии от глаза исследуемого, соответствующем ее фокусному расстоянию (7-8 или 5-6 см соответственно), перпендикулярно лучам, идущим от источника света, так чтобы лучи света фокусировались на участке переднего отдела глазного яблока, который подлежит осмотру. Для того чтобы рука не дрожала и не смещался фокус при осмотре левого глаза, руку фиксируют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб.

Благодаря контрасту между ярко освещенными и неосвещенными соседними участками переднего отдела глазного яблока создается возможность более детально выявить наличие изменений

Оценка результатов исследования конъюнктивы глазного яблока, роговицы и склеры

Проводят аналогично оценке результатов исследования при наружном осмотре

Биомикроскопия глаза

Наиболее точная микроскопическая методика осмотра придаточного аппарата (веки, ресницы, слезный аппарат) и переднего отдела (конъюнктива, склера, роговица, передняя камера, радужка, зрачок, хрусталик) глазного яблока

Оценка результатов исследования при патологии роговицы

Эрозия, инфильтрат, язва, преципитаты, фликтена, васкуляризация, паннус, помутнение, десцеметоцеле:

• локализация: оптическая зона, периферия; сегмент - верхний, нижний, наружный, внутренний; квадранты - верхненосовой, верхневисочный, нижневисочный, нижненосовой; можно обозначать по «циферблату часов» (на 2 ч, на 5 ч или с 12

до 2 ч и т.д.);

• глубина поражения: поверхностные слои, строма, задние отделы, вся толщина роговицы;

• размеры (площадь): в миллиметрах (или величина с маковое, просяное зерно), занимает квадрант, половину или всю площадь роговицы;

• форма: круглая, дисковидная, древовидная, неправильная;

• границы: четкие, нечеткие (размытые);

• цвет: серый, белый, желтый;

• интенсивность помутнений: облачко, пятно, бельмо;

• васкуляризация: отсутствует, поверхностная, глубокая, смешанная; интенсивность - слабая, умеренная, выраженная.

Примечание: определение эрозии роговицы производят при закапывании в конъ-юнктивальный мешок специального красителя, например 1% раствора флюоресцеи-на; эрозия окрашивается в зеленый цвет

Оценка результатов исследования передней камеры

В норме: глубина передней камеры в среднем 3,5 мм (для определения глубины производят оценку (измерение) расстояния между световыми рефлексами на роговице и радужке), камерная влага прозрачная.

При патологии:

• глубина - мелкая, неравномерная, отсутствует, глубокая;

• прозрачность влаги: мутная за счет клеточной реакции 1-1-й степени («феномен Тиндаля»); гипопион; гифема. Уровень гипопиона/гифемы определяют в миллиметрах или по отношению к радужке и зрачку

Оценка результатов

исследования

радужки

В норме: цвет от светло-голубого до темно-коричнего; рисунок четкий, выраженный; пигментная кайма хорошо выражена; зрачок правильной формы - круглый, положение центральное, диаметр 3,0 мм.

При патологии:

• изменения цвета: гетерохромия (асимметрия по цвету между правым и левым глазом) - гипохромная диффузная (радужка более светлая, чем на другом глазу) (синдром Фукса), гиперхромная очаговая (физиологическая - «веснушки») и диффузная (сидероз, халькоз);

• пигментные включения: имеются, отсутствуют;

• рисунок: стушеван (или рельеф сохранен, сглажен), распыление пигмента;

• пигментная кайма: атрофична, отсутствует, эксфолиации, флоккулы;

• форма зрачка: неправильная, овальная, фестончатая;

• положение зрачка: смещение - эксцентричное;

• ширина зрачка: мидриаз, миоз, анизокория

Оценка результатов

исследования

хрусталика

В норме: расположен в задней камере глаза во фронтальной плоскости, прозрачный во всех отделах. Передняя и задняя капсулы хрусталика выглядят оптически более плотными, имеют кривизну. В молодом возрасте можно наблюдать эмбриональное ядро в виде трехлопастных зон роста. Экватор хрусталика, цинновы связки в норме даже при максимальном мидриазе не визуализируются. При мигательных движениях и движениях глазом хрусталик не должен совершать колебательных движений.

При патологии:

• прозрачность: помутнения различной локализации и интенсивности (ядерные, кортикальные, зонулярные, точечные, полярные, диффузные);

• форма: шаровидная (сферофакия), неправильная (колобома хрусталика), конусовидная (лентиконус), плоская (пленчатая катаракта);

• размеры: уменьшены (микрофакия);

• отсутствие хрусталика в области зрачка - афакия врожденная, приобретенная, послеоперационная;

• дислокация хрусталика: подвывих хрусталика 1-3-й степени, полный вывих в стекловидное тело (СТ) или в переднюю камеру глаза;

• визуализация цинновых связок: при аниридии (частичной, полной), подвывихе хрусталика 2-й и 3-й степеней;

• дрожание хрусталика (факоденез) - при подвывихе хрусталика всех 3 степеней и эксфолиативном синдроме

Оценка результатов исследования стекловидного тела

В норме: СТ прозрачное, визуализируется за хрусталиком на максимально расширенном зрачке в виде оптически темного пространства с единичными подвижными волокнами (непостоянный симптом).

При патологии:

• прозрачность: деструкция различной степени выраженности, симптом «серебряного» или «золотого дождя»; экссудация, конвекционные движения клеток воспалительного ряда и эритроцитов; гемофтальм (частичный, полный); шварты (подвижные, фиксированные);

• подвижность: повышенная при частичной или полной отслойке гиалоидной мембраны; кольцо Вейса (коллапс гиалоидного мешка) в препапиллярной зоне; сниженная - при витреопролиферативном процессе;

• дислокация СТ после травм глаза, проникающих хирургических вмешательств: в переднюю камеру глаза (грыжа СТ, осложненная и неосложненная); осложненная грыжа может травмировать роговицу, ущемляться в ране, блокировать зону зрачка, переднюю камеру, угол передней камеры глаза

Прямая реакция зрачка на свет

Оба глаза прикрывают ладонями на 30-10 с, затем по очереди открывают

Оценка результатов исследования

Зрачковая реакция считается «живой», если в ответ на попадание светового потока зрачок на открытом глазу быстро сужается, «вялой» - если реакция зрачка замедленная или недостаточная, в слепом глазу реакция зрачка на свет отсутствует

Содружествен ная реакция зрачка на свет

Исследование проводят в затемненной комнате при использовании света от щелевой лампы или офтальмоскопа. В момент прикрывания и открывания освещаемого глаза наблюдают за реакцией зрачка парного глаза

Оценка результатов исследования

В норме при прикрывании освещаемого глаза зрачок на парном глазу будет расширяться, а при открывании - суживаться. При слепоте освещаемого глаза содружественная реакция на парном глазу отсутствует

Реакция зрачка на конвергенцию и аккомодацию

Исследуемый смотрит вдаль, затем переводит взгляд с отдаленного на близко расположенный предмет (рукоятку офтальмоскопа или указательный палец врача), находящийся на расстоянии 20-25 см от лица

Оценка результатов исследования

В норме зрачки обоих глаз равномерно суживаются и смещаются кнутри при конвергенции

Метод исследования

Используется для исследования прозрачности роговицы, камерной влаги, хрусталика и СТ.

Исследование проводят в затемненной комнате. Источник света должен быть расположен слева и сзади от пациента; с помощью зеркального офтальмоскопа, расположенного перед правым глазом исследователя, в зрачок обследуемого глаза направляют пучок света; при этом глаз пациента исследуют в разных положениях, при взгляде: прямо, вверх, вниз, направо и налево; исследователь проводит наблюдение через отверстие офтальмоскопического зеркала. Исследование можно проводить также с помощью прямого офтальмоскопа, налобного бинокулярного офтальмоскопа, щелевой лампы

Оценка результатов исследования хрусталика и СТ

В норме при прозрачных оптических средах глазного яблока исследователь видит отраженные лучи от сосудистой оболочки (рефлекс с глазного дна) в виде равномерного красного свечения зрачка при всех положениях глаза.

При патологии: в оптической системе глаза на фоне равномерного красного свечения исследователь видит неподвижные (фиксированные) или перемещающиеся (плавающие) помутнения различной формы, интенсивности и локализации

Если при боковом освещении не были обнаружены помутнения в роговице и передней камере, то выявленные помутнения при исследовании в проходящем свете относятся к помутнениям в хрусталике или СТ.

Помутнения в хрусталике перемещаются только при движении глазного яблока; при локализации помутнения в передних слоях хрусталика оно смещается в сторону движения глазного яблока, в задних слоях - в противоположную сторону.

Помутнения в СТ подвижны и продолжают перемещаться при прекращении движения глазного яблока.

Если оптические среды непрозрачны (катаракта, гемофтальм) - красный рефлекс с глазного дна не определяется

Офтальмоскопия в обратном виде с использованием зеркального офтальмоскопа

Метод предназначен для осмотра всех отделов глазного дна. Исследование проводят в затемненном помещении. Источник света должен быть расположен слева и несколько кзади от пациента. Исследователь с помощью зеркального офтальмоскопа, расположенного перед правым глазом, направляет в зрачок исследуемого глаза пучок света. После того как появилось красное свечение, перед исследуемым глазом устанавливают положительную линзу силой +13,0 или +20 дптр на расстоянии, равном фокусному расстоянию используемой линзы, - 7-8 или 5 см соответственно. Исследователь держит линзу за ручку указательным и большим пальцами левой руки, мизинцем этой же руки путем легкого прикосновения упирается в область надбровной дуги или виска исследуемого. Вся система должна быть центрирована - центр зрачка исследуемого глаза, центр линзы, отверстие офтальмоскопа и зрачок исследователя должны располагаться на одной линии. Плоскость линзы должна быть перпендикулярна этой линии. При таком положении офтальмоскопической системы исследователь видит перед линзой, на ее фокусном расстоянии (7-8 или 5 см), «висящее в пространстве» между линзой и наблюдателем обратное изображение глазного дна, увеличенное в 4-6 раз

Осмотр глазного дна проводят в определенной последовательности: диск зрительного нерва (ДЗН), макулярная область, периферические отделы сетчатки. Для визуализации ДЗН исследуемый глаз должен быть отклонен примерно на 15° к носу (то есть при офтальмоскопии правого глаза исследуемый должен смотреть в направлении левой ушной раковины исследователя; при офтальмоскопии левого глаза исследуемый должен смотреть на отклоненный кнаружи мизинец правой кисти исследователя, удерживающей офтальмоскоп).

От силы линзы зависят площадь обозреваемого участка глазного дна и степень его детализации. При использовании линзы +20 дптр обозреваемая площадь больше - степень детализации ниже; при использовании линзы +13 дптр, наоборот, обозреваемая площадь меньше - степень детализации более высокая

Непрямая

бинокулярная

офтальмоскопия

с использованием

налобного

бинокулярного

офтальмоскопа

Обеспечивает стереоскопическое, широкопольное (40-50°) изображение. Является методом выбора для осмотра глазного дна.

Осмотр проводят под медикаментозным мидриазом, пациент сидит или лежит на спине. Бинокулярный шлем-осветитель врач надевает на голову. За счет изменения положения головы направляет луч офтальмоскопа на зрачок пациента. Удерживает веки пациента пальцами рук, а линзу - указательным и большим пальцами вытянутой руки на расстоянии примерно 2 см от глаза пациента таким образом, чтобы луч света проходил сквозь центр линзы и попадал прямо в зрачок пациента. Пациента просят смотреть в нужном направлении (например, для осмотра верхней части глазного дна пациент должен смотреть вверх). Медленно отодвигают линзу от глаза пациента, сохраняя ее положение таким образом, чтобы розовый рефлекс с глазного дна оставался в центре. На определенном расстоянии должно появиться четкое изображение глазного дна

Биомикроофтальмо-скопия

Метод позволяет исследователю получить стереоскопическое изображение, осмотреть периферию глазного дна, с использованием высокодиоптрийных линз детально исследовать ДЗН и макулу

Осмотр проводят за щелевой лампой, увеличение - 10-16. Чаще всего используют асферическую линзу 78 Д, но по показаниям возможно использование линз силой 60 и 90 Д.

Пациент смотрит прямо. Световой пучок шириной примерно 4 мм фокусируют на центральной зоне роговицы глаза пациента. Асферическую линзу врач удерживает большим и указательным пальцами приблизительно в 5-10 мм от вершины роговицы, фиксируя при этом свою руку на щеке пациента.

Сохраняя щелевидный пучок света центрированным относительно линзы и роговицы пациента, необходимо джойстиком смещать осветитель щелевой лампы к себе, пока не появится четкий розовый рефлекс. Попросить пациента зафиксировать взгляд (используя фиксационный светодиод) таким образом, чтобы в центре поля обзора оказалось изображение зрительного нерва. Управляя джойстиком щелевой лампы в разные стороны, а также взглядом пациента при помощи фиксационного светодиода, можно последовательно осмотреть все участки глазного дна

Офтальмоскопия в прямом виде электрическим офтальмоскопом

Исследование проводят с помощью моно- или бинокулярных электрических офтальмоскопов, позволяющих видеть глазное дно в прямом виде с увеличением в 13-16 раз, в условиях медикаментозного мидриаза, на расстоянии не более 4 см от исследуемого глаза.

Четкая визуализация картины глазного дна возможна в случае, если у исследователя и обследуемого эмметропия. Если у обследуемого аметропия - производят ее коррекцию с помощью соответствующей линзы из набора линз офтальмоскопа. Если у обследуемого и исследователя аметропия - используют линзу по силе, соответствующей разности степеней их рефракций. Офтальмоскоп смещают в направлении к себе, пока розовый рефлекс не превратится в сфокусированное изображение глазного дна

Оценка результатов исследования

ДЗН:

• цвет: бледно-розовый (норма), гиперемирован, деколорирован (бледен);

• форма: круглый (норма), овальный, «косой» или «наклонный» диск;

• границы: четкие (норма), нечеткие (стушеваны);

• диаметр ДЗН в норме: 1,5-2,0 мм.

Отношение экскавации к диаметру диска характеризует состояние ДЗН (от 0,3-0,4 до 1,0); в норме - не более 0,6:

• экскавация: физиологическая, патологическая;

• глубина экскавации: глубокая, неглубокая, отсутствует;

• прорыв к краю: имеется, отсутствует;

• уровень по отношению к плоскости глазного дна: в норме назальный, верхний и нижний сегменты ДЗН несколько выстоят по отношению к окружающей ткани сетчатки (проминенция в СТ), височный - находится на одном уровне с сетчаткой.

Сосуды:

• калибр: нормальный; сужены, расширены, облитерированы;

• артериовенозное соотношение: 2:3 (в норме); 1:3, 1:4;

• ход сосудов: в норме; патологическая извитость, артериовенозный перекрест (симптом Салюса-Гунна);

• микроаневризмы.

Макулярная область - находится кнаружи от диска на расстоянии двух диаметров ДЗН. Световые рефлексы с глазного дна - парамакулярный, макулярный (определяется до 30 лет), фовеальный.

Патологические клинические признаки: геморрагии, экссудат мягкий и твердый, гиперпигментация, диспигментация, атрофические очаги, отек, разрыв, отслойка нейроэпителия

Методы исследования внутриглазного давления(ВГД)

Методы исследования ВГД - контактные и бесконтактные. В основе всех методов исследования ВГД заложен принцип измерения сопротивляемости наружной капсулы глаза к деформации. Чем выше ВГД, тем больше сопротивляемость к деформации

Метод пальпаторного определения ВГД (ориентировочный)

Исследование проводят при неподвижном положении головы и взгляде пациента вниз. Исследующий фиксирует III, IV и V пальцы обеих рук на лбу и виске пациента, указательные пальцы располагает на верхнем веке, выше верхнего края хряща, и ими несколько раз попеременно надавливает на глазное яблоко до ощущения под подушечками пальцев плотности глазного яблока. При определении ВГД этим методом необходимо проводить сравнение плотности обоих глаз испытуемого

Оценка результатов исследования

ВГД оценивается субъективно. За норму принимается ощущение плотности нормального глаза (для сравнения можно использовать ощущение плотности глаза исследователя). Возникающие тактильные ощущения зависят от уровня ВГД.

Определяемое ВГД обозначается следующим образом:

• Tn - нормальное давление;

• T+1 - умеренно повышенное (глаз слегка плотный);

• T+2 - значительно повышенное (глаз очень плотный);

• T+3 - резко повышенное (глаз твердый, как камень);

• T-1 - глаз несколько мягче, чем в норме;

• T-2 - глаз мягкий;

• T-3 - глаз очень мягкий

Аппланационная тонометрия по Маклакову

Контактный метод. На площадку стандартного грузика массой 10 г наносят краску (смесь колларгола с глицерином). Пациент находится в положении лежа, производят инстилляцию анестетика [0,5% раствор проксиметакаина (Алкаина*)] в конъюнктивальную полость, веки исследуемого удерживают большим и указательным пальцами (у верхнего и нижнего краев орбиты). Пациент фиксирует взгляд на метке (красный шарик), расположенной над его головой на расстоянии 30 см от глаз; исследователь, смещая метку, выводит роговицу пациента в центр глазной щели. Грузик с помощью держалки устанавливают на роговицу пациента (сначала одной, затем другой стороной). В области контакта грузика с роговицей краска смывается соответственно зоне контакта

Полученный отпечаток переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. Величину ВГД определяют измерительной тонометрической линейкой Поляка для тонометра массой 10 г по той отметке, около которой вписывается отпечаток от грузика. По окончании исследования в конъюнктивальную полость закапывают 20% раствор натрия сульфата или пиклоксидина (Витабакта*). Тонометр обрабатывают спиртом, погружают в 3% раствор перекиси водорода на 30 мин, затем споласкивают в изотоническом растворе натрия хлорида

Оценка результатов исследования

Тонометрическое ВГД (давление с учетом деформации оболочек глазного яблока) - 16-26 мм рт.ст. Разница между ВГД обоих глаз не должна превышать 3-5 мм рт.ст., и суточные колебания ВГД одного глаза не должны превышать 5 мм рт.ст.

Пневмотонометрия

Бесконтактный высокотехнологичный метод измерения ВГД, основанный на деформации роговицы и ее интерферационной картины под действием дозированной порции сжатого воздуха

Оценка результатов исследования

ВГД, близкое к истинному ВГД (давление без учета сопротивляемости оболочек глаза), - 9-16 мм рт.ст. Не должно превышать 21 мм рт.ст.

Исследование ВГД с использованием аппланационного портативного тонометра Icare

Принцип действия офтальмологического пневмотонометра Icare представляет собой новую методику измерения, которая заключается в мгновенном ударе маленького легкого аппланационного наконечника по центру роговицы, что делает возможным точное измерение ВГД без введения обезболивающих препаратов, которые заметно влияют на результаты измерений. Преимуществами данного тонометра являются точность, портативность, возможность индивидуального использования и, самое главное, возможность измерения ВГД во время и после хирургического вмешательства!

Результаты (нормативные) исследования ВГД этим методом сопоставимы с величинами, полученными при аппланационной тонометрии по Гольдману

Физическая рефракция

Преломляющая сила оптической системы глаза, выраженная в диоптриях. В норме преломляющая сила оптической системы глаза составляет у новорожденных 77,0-80 дптр, у взрослых - 51,8-71,5 дптр (в среднем 60,0 дптр)

Клиническая ре фрак ция

Клиническая рефракция - соотношение между преломляющей силой оптической системы глаза и главным фокусным расстоянием или длиной его переднезадней оси.

Статическая рефракция характеризует способ получения изображения на сетчатке в состоянии покоя аккомодации. Определяется положением заднего главного фокуса оптической системы глаза относительно сетчатки.

Виды клинической рефракции

• Эмметропия (соразмерная клиническая рефракция), фокус совпадает с сетчаткой; дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности; коррекция не требуется. В клинической практике за бесконечность условно принимают расстояние, равное 5 м и более от глаза, так как при этом условии не напрягается аккомодация.

• Аметропия (несоразмерный вид клинической рефракции), главный фокус (F) с сетчаткой не совпадает:

- при миопии находится перед сетчаткой;

- при гиперметропии - за сетчаткой.

Несоразмерность клинической рефракции обусловлена несоответствием физической рефракции длине глаза (рефракционная аметропия) или, наоборот, несоответствием длины глаза рефракции (осевая аметропия).

• Миопия - сильная рефракция, при которой F находится перед сетчаткой за счет избытка преломляющей силы глаза или удлинения переднезадней оси глаза, а также сочетания этих факторов. Дальнейшая точка ясного зрения расположена на конечном расстоянии перед глазом и определяется по формуле F=1/D, где F - дальнейшая точка ясного зрения (в метрах), D - величина миопической рефракции (в диоптриях). Требуется коррекция рассеивающими стеклами («-»)

• Гиперметропия - слабая рефракция, F - позади сетчатки из-за недостаточности преломляющей силы глаза или короткой переднезадней оси глаза, а также сочетания этих факторов. Дальнейшая точка ясного зрения расположена в отрицательном пространстве, реально не существует, при рассматривании предметов глаз гиперметропа всегда аккомодирует. Требуется коррекция собирательными стеклами («+»)

Методы

исследования

рефракции

Субъективный способ основан на определении максимальной остроты зрения с коррекцией с использованием набора пробных очковых линз и тестовых объектов для оценки остроты зрения.

При остроте зрения, равной 1,0, можно предположить наличие эмметропической или гиперметропической (за счет аккомодации) рефракции, при остроте зрения меньше 1,0 - наличие миопии, гиперметропии, астигматизма.

Для установления вида клинической рефракции в пробную оправу вставляют линзу +0,5 дптр. При этом острота зрения снижается при миопии, эмметропии и улучшается при гиперметропии.

Степень (величина) миопии определяется линзой наименьшей силы, а гиперметропии - наибольшей силы, дающих максимальную остроту зрения. Объективные способы:

• скиаскопия - способ основан на наблюдении за движением тени в области зрачка при его освещении;

• рефрактометрия - регистрация отраженных от сетчатки световых сигналов, фокусировка которых зависит от вида и степени клинической рефракции;

• офтальмометрия (кератометрия) - объективный метод определения рефракции роговицы, основанный на измерении зеркальных изображений, проецируемых на роговицу тест-марок прибора, которые зависят от радиуса кривизны роговицы;

• компьютерная кератотопография - наиболее информативный метод определения рефракции роговицы за счет цветового картирования: цвет и интенсивность окраски различных зон роговицы зависят от рефракции

Динамическая рефракция

Динамическая рефракция - саморегулируемая за счет аккомодации функциональная система, обеспечивающая совмещение заднего главного фокуса и сетчатки при изменении расстояния от глаза до фиксируемого объекта

Аккомодация

Аккомодация является основой динамической рефракции глаза, позволяет четко видеть предметы на различных расстояниях. Порог ощущения нечеткости изображения на сетчатке, который вызывает регулирующее воздействие на цилиарную мышцу, составляет 0,2 дптр

Виды

аккомодации

При максимальном расслаблении аккомодации динамическая рефракция совпадает со статической и глаз устанавливается к дальнейшей точке ясного зрения (punctum remo-tum, p.r.), при максимальном напряжении аккомодации глаз устанавливается к ближайшей точке ясного зрения (punctum proximum, p.p.). Расстояние между дальнейшей и ближайшей точками ясного зрения определяет ширину или область аккомодации, а разница напряжения аккомодации между ними определяет объем аккомодации.

Абсолютная аккомодация (рефлекторная) - максимальное усиление рефракции, на которое способен глаз при максимальном напряжении аккомодационной мышцы и максимальном использовании эластичных свойств хрусталика.

Относительная аккомодация (вергентная) - аккомодация при фиксации объекта двумя глазами, то есть связанная с конвергенцией

Методы

исследования

аккомодации

• Субъективный - исследование объема абсолютной аккомодации, объема и запаса относительной аккомодации.

• Динамическая ретиноскопия - исследование задержки и переизбытка аккомодации методом нейтрализации движения тени на определенном заданном расстоянии (20 или 40 см).

• Рефрактометрия с функцией аккомодометрии.

• Бинокулярная рефрактометрия

Паралич, парез

аккомодации (H52.5)

Паралич аккомодации - потеря способности цилиарной мышцы к сокращению. При полном параличе аккомодации при эмметропии и гиперметропии возникает абсолютная потеря способности читать мелкий шрифт на близком расстоянии, при миопии сохраняется способность различать мелкие предметы.

Парез аккомодации - частичная потеря способности цилиарной мышцы к напряжению. Объем аккомодации уменьшается.

Причины: травмы глаза, токсические воздействия, использование циклоплегиков [атропин, скополамин*, гомотропин*⁵, тропикамид (Мидриацил*) и др.], поражение мозговых оболочек (опухоли, перелом основания черепа, базальный менингит и др.)

Спазм

аккомодации (H52.5)

Стойкое избыточное напряжение цилиарной мышцы. Рефракция становится более сильной (ложная миопизация глаза), объем аккомодации уменьшается. Диагностируется применением циклоплегических средств.

Аккомодационная астенопия - субъективные неприятные ощущения (быстрая утомляемость, давящие боли в области переносицы, висках, нечеткость фиксируемых предметов), возникающие при продолжительной зрительной работе на близком расстоянии.

Резерв относительной аккомодации при этом значительно уменьшается.

Лечение спазма аккомодации и аккомодационной астенопии - улучшение состояния общего здоровья, правильный режим зрительной нагрузки, коррекция аметропии. Закапывание м-холиноблокаторов - тропикамида 1% раствора на ночь через день в течение 1 мес

Пресбиопия (H52.4)

Расстройство аккомодации возрастного характера (возрастные изменения аккомодации, обусловленные уплотнением хрусталика и уменьшением его эластичности, дегенеративными изменениями цинновой связки и цилиарной мышцы). Основной симптом некорригированной пресбиопии - затруднение работы с мелкими объектами на близком расстоянии. В возрасте 65-70 лет ближайшая и дальнейшая точки ясного зрения совмещаются. Проявления пресбиопии у эмметропов обычно возникают в 40-15 лет, при этом ближайшая точка ясного видения отодвигается от глаза и приближается к среднему рабочему расстоянию (33 см), что вызывает чрезмерное напряжение аккомодации и быстрое утомление при работе на близком расстоянии

Коррекция пресбиопии

Коррекция для близи при эмметропии в соответствии с возрастными нормами по Дон-дерсу: 40-43 года - +1,0 дптр, в последующем каждые 5-6 лет сила линзы увеличивается на 0,5-0,75 дптр, окончательное значение к 60 годам составляет +3,0 дптр. Очковая коррекция для близи при гиперметропии увеличивается на величину пресбиопической коррекции, для миопии - уменьшается на величину пресбиопической коррекции.

Определение аккомодационного резерва: исследование на расстоянии 33-40 см в условиях полной коррекции для дали. Если пациент четко видит текст на расстоянии 40 см, то величина затрачиваемой аккомодации составляет -2,5 Д. В этом случае устанавливают минусовые линзы с шагом -0,25 Д, пока чтение остается возможным. Величина самой сильной отрицательной линзы будет определять амплитуду аккомодации. Например: -2,5+(-0,5) = -3,0 Д. Если пациент не может читать на расстоянии 40 см, то его аккомодация меньше 2,5 Д. В этом случае устанавливают плюсовые линзы с шагом +0,25, пока чтение остается свободным; амплитуда аккомодации: -2,5+(+0,5) = -2,0 Д.

Определение величины аддидации: опытным путем установлено, что для продуктивной работоспособности на близком расстоянии пациент должен затрачивать не более 2/3 амплитуды аккомодации (критерий Персиваля). Если амплитуда аккомодации -3,0 Д, то величина комфортной аккомодации - -2,0 Д.

Зная величину комфортной аккомодации, требуемую аддидацию легко рассчитать для разных рабочих расстояний по формуле:

А()()=100/()-А_комф, где Add - величина требуемой аддидации, d - рабочее расстояние в сантиметрах, А_комф - величина комфортной аккомодации

Астигматизм (H52.2) (Astigmatism). Виды

астигматизма

Астигматизм - сочетание различных рефракций или разных степеней одной рефракции в одном глазу. Астигматизм чаще является врожденным состоянием и обусловлен формой преломляющих поверхностей глаза (передней и задней поверхностей роговицы, хрусталика, неравномерностью их кривизны), формирующей неравенство рефракции главных меридианов глаза.

Различают роговичный астигматизм (встречается чаще) и хрусталиковый. Вместе они составляют общий астигматизм

В астигматическом глазу различают два главных взаимно перпендикулярных меридиана (в одном из них преломляющая сила наибольшая, в другом - наименьшая), которые обозначаются по градусной полукруговой шкале ТАБО (от нем. Technische Ausschuss fur Brillen Optik). Главные сечения (меридианы) астигматического глаза - это два сечения (меридиана), расположенных под углом 90° друг к другу, в которых рефракция наиболее сильная и наиболее слабая.

Виды астигматизма:

• правильный (регулярный) - постоянная рефракция в каждом из главных меридианов на всем протяжении, чаще врожденный;

• неправильный (иррегулярный) - различная рефракция на протяжении одного меридиана, чаще является следствием перенесенных заболеваний роговицы;

• простой - рефракция одного из главных меридианов эмметропическая;

• сложный - клиническая рефракция обоих главных меридианов одинаковая (миопиче-ская или гиперметропическая), но разной величины;

• смешанный - различная клиническая рефракция в главных меридианах (в одном - миопическая, в другом - гиперметропическая);

• физиологический - это небольшой величины астигматизм, способный к самокомпенсации, не влияющий на зрение и не требующий оптической коррекции

Типы

астигматизма

Зависят от положения главных меридианов:

• прямой - меридиан, обладающий наибольшей преломляющей силой, расположен вертикально или в секторе ±30° от вертикали;

• обратный - меридиан, обладающий наибольшей преломляющей силой, расположен горизонтально или в секторе ±30° от горизонтали;

• с косыми осями - оба главных меридиана лежат в секторах от 30° до 50° и от 120° до 150° по шкале ТАБО.

Степень астигматизма определяется по разности клинической рефракции в двух главных меридианах

Примеры

1. По горизонтальному и вертикальному меридианам гиперметропическая рефракция 3,0 и 1,0 Д соответственно - сложный гиперметропический астигматизм прямого типа со степенью 2,0 Д [3,0 Д - 1,0 Д = 2,0 Д].

2. По горизонтальному меридиану миопическая рефракция 4,0 Д, по вертикальному меридиану эмметропия - простой миопический астигматизм обратного типа, степень 4,0 Д [0 Д - (-4,0 Д) = 4,0 Д].

3. По горизонтальному меридиану гиперметропическая рефракция 2,0 Д, по вертикальному меридиану миопическая рефракция 1,5 Д - смешанный астигматизм прямого типа, степень 3,5 Д [2,0 Д - (-1,5 Д) = 3,5 Д]

Диагностика

астигматизма

(H52.2)

• Визометрия.

• Рефрактометрия в естественных условиях и условиях циклоплегии (только у детей).

• Кератометрия или офтальмометрия с целью выявления роговичного астигматизма.

• Компьютерная кератотопография у взрослых и контактных детей с впервые выявленным, высоким и/или быстро развивающимся астигматизмом в случаях, когда острота зрения с астигматической коррекцией оказывается хуже ожидаемой, с целью определения вида, типа и величины астигматизма; выявления неправильного астигматизма, в том числе первичного (кератоконус, пеллюцидная маргинальная дегенерация роговицы и кератоглобус) и вторичного (индуцированного) при эктазиях роговицы.

• Проведение осевой и силовой пробы с кросс-цилиндром Джексона с целью уточнения направления главных меридианов при астигматизме и величины астигматизма.

• Использование лучистой фигуры Снеллена для ориентировочного определения главных меридианов

Оптическая

коррекция

астигматизма

Для коррекции астигматизма применяют астигматические (цилиндрические или сфероцилиндрические) линзы.

Астигматизм менее 0,75 дптр может быть самокомпенсирован и часто не требует оптической коррекции. Рекомендуется назначение оптической коррекции при астигматизме менее

0,75 дптр у взрослых, если коррекция цилиндром повышает остроту зрения по сравнению со сферой и/или если на парном глазу выявлен астигматизм, требующий оптической коррекции.

Рекомендуется детям до трех лет назначать астигматическую коррекцию, близкую к полной при астигматизме более 2,0 Д на основе данных объективного исследования рефракции с целью компенсации рефракционных нарушений, повышения остроты зрения, профилактики развития рефракционной амблиопии и нормализации рефрактогенеза.

При назначении астигматической коррекции (очков) следует стремиться к полной коррекции, а к гипокоррекции астигматизма прибегать лишь в случаях отсутствия адаптации к полной коррекции. После полной адаптации к астигматическим очкам коррекцию астигматизма следует усилить до полной, обычно это возможно после 3-6 мес коррекции (ношения очков).

В случае непереносимости очковой коррекции можно использовать контактную коррекцию астигматизма мягкими торическими контактными линзами, роговичными и склеральными газопроницаемыми контактными линзами, ортокератологическими контактными линзами с целью повышения остроты зрения по сравнению с переносимой коррекцией очками, а также улучшения контрастной чувствительности, улучшения качества зрения, расширения поля взора, улучшения зрительного комфорта

Миопия (myopia) H52.1

Несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются перед сетчаткой, а на сетчатке формируется круг светорассеяния

Основные этиологические факторы развития миопии

• Зрительная работа на близком расстоянии - ослабленная аккомодация.

• Наследственная обусловленность.

• Ослабленная склера - ВГД.

• Системные заболевания соединительной ткани.

• Метаболические и эндокринные расстройства.

• Степень участия каждого из них может быть различной

Классификация миопии

По возрастному периоду возникновения: врожденная, рано приобретенная (в дошкольном возрасте), приобретенная в школьном возрасте и поздно приобретенная (во взрослом состоянии)

По степени: слабой степени (меньше 3 дптр), средней степени (3,25-6,0 дптр) и высокой степени (более 6,0 дптр).

По равенству или неравенству величин рефракции обоих глаз: изометропическая, анизо-метропическая.

По наличию или отсутствию астигматизма: без астигматизма, с астигматизмом. По течению (стабильности рефракции): стационарная, медленно прогрессирующая (менее 1,0 дптр в течение года) и быстро прогрессирующая (1,0 дптр и более в течение года). По наличию или отсутствию осложнений: неосложненная и осложненная

Осложненная миопия

Осложнения миопии обусловлены патологическим ростом глаза, растяжением всех оболочек (фиброзной/склеральной, сосудистой, сетчатой). Хориоретинальные изменения при осложненной миопии могут протекать как по центральному (центральная хориоретинальная дистрофия или миопическая макулопатия), так и по периферическому типу (решетчатая дистрофия, патологическая гиперпигментация, разрывы сетчатки с клапанами и крышечками, кистовидная дистрофия, ретиношизис, хориоретинальная атрофия).

По локализации периферические витреохориоретинальные дистрофии - экваториальные, параоральные (у зубчатой линии), смешанные. Предрасполагающими к отслойке сетчатки относят следующие периферические дегенерации: решетчатая дегенерация, дегенерация в виде следа улитки, дегенеративный ретиношизис, белое с вдавлением и белое без вдавления, диффузная хориоретинальная атрофия.

На фоне этих изменений наблюдается высокая частота возникновения отслойки сетчатки. Периферические витреохориоретинальные дистрофии при всех формах миопии развиваются уже в детском возрасте, и их частота достоверно нарастает с увеличением возраста, степени и скорости прогрессирования миопии, размеров глазного яблока, длительности течения заболевания. «Пик накопления» периферических витреохориоретиналь-ных дистрофий у детей и подростков - возраст 11-15 лет, когда их частота увеличивается в 3-1 раза

Диагностика миопии

Наиболее частая локализация решетчатой дистрофии и разрывов сетчатки - верхние отделы височной половины глазного дна, а также зоны 11-1 ч и 5-7 ч. Именно эти отделы глазного дна требуют особенно тщательного осмотра при офтальмоскопии.

• Визометрия.

• Рефрактометрия в естественных условиях и условиях циклоплегии.

• Исследование объема и области абсолютной аккомодации (аккомодометрия) и объема относительной аккомодации.

• Ультразвуковая биометрия глаза (переднезадняя ось).

• Определение акустической плотности склеры у детей.

• Офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного дна.

• Тонометрия (прогрессированию миопии у детей могут способствовать высокие значения ВГД - 18-22 мм рт.ст.) с учетом данных кератопахиметрии и гистерезиса роговицы

Миопия,

оптическая

коррекция

Назначение оптической коррекции проводят детям с близорукостью, если некорри-гированная бинокулярная острота зрения ниже 0,7; выявлены астенопия, расходящееся косоглазие или выраженная экзофория; врожденной близорукостью с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений.

Правила очковой коррекции

• Постоянная очковая коррекция у детей при миопии - свыше 1,0 Д для дали при нормальной аккомодации.

• При приобретенной миопии слабой и средней степени назначают коррекцию до бинокулярной остроты зрения не менее 0,8-1,0.

• При ослабленной аккомодации или эзофории постоянная очковая коррекция с аддида-цией - более слабой коррекцией для близи на 0,75-2,0 Д, чем для дали (прогрессивные и бифокальные очки, две пары очков, альтернирующая анизокоррекция, мультифокаль-ные и бифокальные контактные линзы).

• Гипокоррекция возможна не более чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции

Медикамен-тоз ное лечение

• При прогрессирующей миопии - коррекция перифокальными очками или ортокерато-логическими линзами начиная с шестилетнего возраста с целью создания периферического дефокуса. При использовании перифокальных очков не формируется декомпен-сированная экзофория, которая может возникать при использовании прогрессивных очков.

• Коррекция монофокальными контактными линзами при врожденной миопии с амбли-опией и без амблиопии, миопии средней и высокой степени, анизометропии с целью эффективной компенсации рефракционных и функциональных нарушений.

Медикаментозное лечение симпатомиметиками и антихолинергическими средствами используется в комплексной терапии близорукости с целью снятия избыточного напряжения аккомодации. Обычно медикаментозное лечение проводится курсами и в домашних условиях тропикамидом (Tropicamidum 0,5-1%, торговое название - Мидриацил*), фенилэфрином (Phenylephrinum 2,5%, торговые названия - Ирифрин*, Неосинефрин-пос*, Фенилэфрин-оптик*), циклопентолатом (Cyclopentolatum 1%, торговые названия - Цикломед*, Циклопентолат-Солофарм*) в виде глазных капель, а также комбинированным препаратом тропикамида 0,8% и фенилэфрина 5% тропикамид + фенилэфрин (Мидримакс*, Феникамид^*) в виде капель.

В качестве трофической терапии раз в полгода могут быть использованы полипептиды [полипептиды сетчатки глаз скота (Ретиналамин*) (Retinalamin), лиофилизат 5 мг во флаконах] в виде раствора для внутримышечных и парабульбарных инъекций и поливитамины

Лазерное и хирургическое лечение миопии

Рекомендуется лазерная барьерная коагуляция сетчатки для профилактики развития отслойки сетчатки при выявлении опасных форм периферических витреохориоретинальных дистрофий: решетчатой дистрофии с истончениями, локализующейся в верхней половине глазного дна; любые разрывы сетчатки - изолированные или связанные с решетчатой дистрофией.

При прогрессировании миопии у детей показаны склероукрепляющие операции (бандажная склеропластика) в различных модификациях с целью оптимизации рефрактогенеза и профилактики развития хориоретинальных дистрофических изменений

Гиперметро-пия (H52.0) (Hypeimetropla)

Несоразмерный вид рефракции глаза, при котором параллельные лучи света фокусируются за сетчаткой. Характеризуется не всегда отчетливо выраженными симптомами функционального несовершенства оптической системы глаза и постоянным напряжением аккомодационного аппарата

Классификация

По выраженности: явная гиперметропия - определяется при напряжении аккомодации; скрытая - обнаруживается при медикаментозном параличе аккомодации; полная - является суммой скрытой и явной.

По степени: слабой степени (меньше 2 дптр), средней степени (2,25-5,0 дптр) и высокой степени (более 5,0 дптр).

В детском возрасте некорригированная гиперметропия средней и высокой степени неблагоприятно отражается на формировании бинокулярного зрения, в связи с чем могут развиваться монокулярное зрение, амблиопия и содружественное (чаще сходящееся) косоглазие

Диагностика гиперметро-пии

• Визометрия.

• Рефрактометрия в естественных условиях и условиях циклоплегии.

• Исследование объема и области абсолютной аккомодации (аккомодометрия) и объема относительной аккомодации.

• Ультразвуковая биометрия глаза (переднезадняя ось).

• Исследование бинокулярного зрения.

• Тест с цилиндром Меддокса для выявления вида и степени гетерофории

Гиперметро-пия, очковая коррекция

Правила очковой коррекции у взрослых:

• показания - астенопические жалобы или снижение остроты зрения хотя бы одного глаза независимо от степени гиперметропии;

• коррекция - постоянная по субъективной переносимости с тенденцией к максимальной коррекции аметропии; при отсутствии улучшения в результате такой коррекции со стороны астенопических проявлений для работы на близком расстоянии используют линзы на 1,0-2,0 дптр сильнее

Правила очковой коррекции у детей:

• показания - гиперметропия более 3,5 дптр у детей раннего возраста (2-4 года);

• коррекция - постоянная на 1 дптр меньше выявленной степени аметропии (цель - исключить условия для формирования аккомодационного косоглазия); отменяется коррекция в возрасте 6-7 лет при наличии устойчивого бинокулярного зрения и высокой остроты зрения без коррекции

Анизометро-пия (H52.3)

Сочетание различных видов клинической рефракции или неодинаковых степеней одного вида рефракции на разных глазах.

Проводится очковая коррекция с учетом субъективно переносимой разницы между силой корригирующих линз для правого и левого глаза (не более 2,0-3,0 Д), при астенопических явлениях постепенно уменьшают силу линзы на 0,5-1,0 дптр до достижения зрительного комфорта.

При непереносимости очковой коррекции необходимо использование контактной или хирургических способов коррекции

Контактная коррекция

Контактная линза надевается непосредственно на роговицу, фактически меняя ее преломляющую силу.

Преимущества: ретинальное изображение не меняется по величине; компенсация оптических аберраций; отсутствие ограничений поля зрения; возможность использования при различной профессиональной деятельности без ограничений (спортсмены, артисты и др.).

Недостатки: метод контактный - инфекционные осложнения; индивидуальная непереносимость; строгое соблюдение гигиенических требований по уходу за линзами.

Классификация контактных линз:

• в зависимости от материала - жесткие, мягкие;

• по назначению - оптические, косметические и терапевтические;

• по режиму ношения - дневного ношения, гибкого (возможность не снимать линзы 1-2 ночи) и непрерывного;

• по оптическим свойствам - сферические, торические; мультифокальные (для коррекции пресбиопии), ортокератологические

Показания: миопия (особенно высокой степени), анизометропия, афакия (особенно монокулярная), астигматизм (особенно неправильный и высокой степени), кератоконус.

Противопоказания: воспалительные заболевания переднего отрезка глаза.

Осложнения контактной коррекции: механические повреждения роговицы, токсико-аллер-гические реакции, инфицирование и воспаление переднего отрезка глаза

Эксимерлазер-ная коррекция аномалий рефракции

Под воздействием эксимерного лазерного излучения (193 нм) производится испарение собственного вещества роговицы. Фотоабляция может быть сферическая, торическая, асферическая, в результате чего меняется преломляющая сила роговицы

Фоторефракционная кератэктомия (Photo Refraktive Keratektomiа)

Техника выполнения состоит из двух этапов: удаление эпителия (механический - скарификация или химический способ) и испарение передних слоев стромы роговицы с помощью эксимерного лазерного излучения (10 мкм фотоабляции - 1 дптр).

Показания: миопия до 6 дптр, астигматизм 2,5-3,0 дптр, гиперметропия слабой степени.

Основное преимущество: сохранение значительной остаточной толщины роговицы (возможность выполнения при тонкой роговице).

Основной недостаток: эпителизация роговицы в течение 48-72 ч. Выраженные болевой и роговичный синдромы в течение этого времени.

Возможные осложнения: длительно не заживающая эрозия; субэпителиальные помутнения роговицы (развиваются в течение 1-2 нед, сохраняются 1-6 мес)

Лазерный in situ кератоми-лез - ЛАЗИК (Laser in Situ Kerato-mileusis - LASIK)

Техника выполнения: формирование поверхностного лоскута на ножке производится с помощью микрокератома с лезвием, далее - фотоабляция и возвращение лоскута на прежнее место.

Показания: миопия до 12 дптр, если позволяет толщина роговицы; астигматизм до 5,0 дптр; гиперметропия до 4,0 дптр (остаточная толщина роговицы не должна быть менее 250-270 мкм).

Основное преимущество: быстрая реабилитация, незначительные болевые ощущения и стабильность рефракционного результата. Основной недостаток: снижение модуля упругости роговицы

Фемтолазик (Femtolasik)

Техника выполнения: формирование поверхностного лоскута на ножке производится с помощью фемтосекундного лазера; далее - эксимерлазерная фотоабляция и возвращение лоскута на прежнее место.

Основное преимущество: быстрая реабилитация, высокое качество формируемого рого-вичного лоскута и стабильность рефракционного результата

Смайл (Smile)

Техника выполнения: формирование микроразреза и оптической лентикулы в строме роговицы (тончайшего слоя роговичной ткани, эквивалентного степени исправляемой миопии) с помощью фемтосекундного лазера.

Механическое выделение и удаление лентикулы с помощью пинцета и промывание и адаптация зоны операции.

Основное преимущество: быстрая реабилитация, минимальное воздействие на биомеханические свойства роговицы, сохранность чувствительности роговицы

Возможные осложнения при эксимер-лазерной коррекции

Недокоррекция и гиперкоррекция, децентрация зоны абляции, субэпителиальная фибро-плазия, неправильный астигматизм, кератиты, кератэктазия (истончение и растяжение роговицы)

Интраокуляр-ная

рефракционная хирургия

Имплантация факичных интраокулярных линз - размещение в передней или задней (64% случаев) камере глаза дополнительной корригирующей линзы.

Показания: миопия высокой степени - до 25,0-30,0 дптр; гиперметропия высокой степени - до 15-20 дптр; астигматизм - до 6,0 дптр; тонкая роговица.

Основное преимущество: возможность повышения максимальной остроты зрения и сохранение аккомодации.

Основной недостаток: существует вероятность развития вторичной гипертензии и катаракты

Экстракция хрусталика с имплантацией интраокулярных линз - удаление прозрачного или измененного хрусталика с заменой его на интраокулярную линзу (ИОЛ), корригирующую аметропию.

Основное преимущество: возможность коррекции аметропий очень высокой степени. Основной недостаток: отсутствие аккомодации.

В настоящее время с целью замещения аккомодации имплантируют псевдоаккомодиру-ющие ИОЛ