Глава 1. Тактика врача-терапевта участкового при оказании медицинской помощи по поводу заболевания

Критерии диагностики

Комментарии

1. Рекомендованы сбор анамнеза и оценка клинических данных (С)

1.1. Поражение крови

Слабость, быстрая утомляемость, одышка.

Апатия.

Сердцебиение.

Умеренная желтуха за счет непрямого билирубина

1.2. Поражение

желудочно-кишечного

тракта

Анорексия. Глоссит.

«Лакированный» язык. Симптомы атрофического гастрита

Критерии диагностики

Комментарии

1.3. Поражение нервной системы

Атаксия. Парестезия.

Гипорефлексия, рефлекс Бабинского. Нарушение функции тазовых органов. В тяжелых случаях - клонус и кома

2. Рекомендовано лабораторное обследование (5С)

2.1. Общий анализ крови

НЬ: женщины - менее 120 г/л, мужчины - менее 130 г/л;

цветовой показатель более 1,01-1,02.

Эритроциты - макроцитоз в сочетании с анизоцитозом,

пойкилоцитозом, кольца Кебота, тельца Жолли.

MCV более 95 фл.

МСН - 33-38 пг и более.

Ретикулоциты менее 0,5%, тромбоцитопения и лейкопения. Гиперсегментация нейтрофилов (более 5% нейтрофилов с 5 сегментами или любое количество нейтрофилов с 6 и более сегментами подтверждает диагноз)

2.2. Биохимический анализ крови

Увеличение активности лактатдегидрогеназы. Повышение уровня непрямого билирубина. Сывороточное железо и ферритин в норме или повышены

2.3. Специфические тесты

Снижение уровня витамина В₁₂ менее 1400 пг/мл. Повышение уровня метилмалоновой кислоты (норма 70279 нмоль/л).

Повышение уровня гомоцистеина (норма 5-15 мкмоль/л). Нормальный уровень фолиевой кислоты в сыворотке крови (более 5 нг/мл)

3. Дополнительные инструментальные исследования

Показания для госпитализации (плановой, неотложной и экстренной)

Ориентировочные действия врача

• Анемия средней степени тяжести и тяжелая анемия.

• Отсутствие положительной динамики от терапии витамином В₁₂

Плановая госпитализация

• Анемия тяжелой степени.

• Уровень Hb менее 50 г/л (2В).

• Выраженная тахикардия, тахипноэ (2В).

• Тяжелые инфекции

Плановая госпитализация в профильное отделение для проведения гемо-трансфузий

Препараты выбора

Особенности применения

1. Заместительная терапия препаратами витамина В₁₂ (1А)*

1.1. Цианокобаламин

100, 200 или 500 мкг в 1 мл внутримышечно или подкожно

1.2. Аденозилкобаламин^

100, 500, 1000 мкг

1.3. Оксикобаламин^

Не рекомендуется пациента витамином В₁₂ до взятия кр верификации дефицита вит

200-500 мкг

м с подозрением на В₁₂-дефицитную анемию начинать лечение ови для проведения лабораторных исследований, необходимых для амина В₁₂ (5С)

2. Этапы терапии

2.1. Насыщение (4-6 нед)

В/м или п/к по 200-400 мкг ежедневно; при миелозе насыщающая доза 500-1000 мкг в сутки

2.2. Закрепляющая терапия

500 мкг 1 раз в неделю 6 мес

2.3. Поддерживающая терапия

Проводится пожизненно по нескольким схемам (выборочно):

- 1 инъекция каждый месяц по 500 мкг;

- по 500 мкг 2 раза в месяц с 2-месячным перерывом в течение

года;

- 2 раза в год в течение 2 нед по 500 мкг в/м ежедневно

Уровень гемоглобина и эритроцитов начинает увеличиваться через 2 нед и нормализуется между 4-й и 6-й неделями лечения в зависимости от выраженности дефицита. Уровень гемоглобина нарастает медленнее, могут развиваться гипохромия и микроцитоз эритроцитов.

Содержание ретикулоцитов начинает увеличиваться на 2-4-й день и становится максимальным на 8-9-й день, к 14-мудню нормализуется (4D). Одновременно повышается количество лейкоцитов и тромбоцитов. Гиперсегментация ядер нейтрофилов сохраняется до 10-14-го дня от начала лечения