ВЫБОР СТРАТЕГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА

Форма ОКС должна быть установлена в первые 10 мин после контакта больного с медицинским работником, имеющим возможность зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ как минимум в 12 отведениях.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST

• Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии миокарда в период <12 ч продолжительности и стойким подъемом ST. Если ожидаемое время от постановки диагноза до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию превышает 120 мин, следует в ближайшие 10 мин после постановки диагноза начать тромболитическую терапию. В остальных случаях метод выбора - срочная транспортировка и соответствующее лечебное учреждение для первичного ЧКВ. После начала тромболитической терапии больной должен быть срочно транспортирован в лечебное учреждение, где есть возможность срочного выполнения ЧКВ при ОКС.

• Экстренное ЧКВ может быть выполнено в течение 24-48 ч от начала симптомов.

Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии

Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности.

• Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.

• Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация.

• Большая травма/операция головы в течение предыдущего месяца.

• Периодические кровотечения (исключая менструальные).

• Диссекция аорты.

• Пункции в течение суток (биопсия печени, спинномозговая пункция).

Относительные противопоказания к тромболитической терапии

• ТИА в течение предыдущих 6 мес.

• Оральная антикоагулянтная терапия.

• Беременность или 1-я неделя после родов.

• Резистентная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт.ст.).

• Тяжелое заболевание печени.

•Инфекционный эндокардит.

•Обострения язвенной болезни.

•Продолжительная или травматическая реанимация.

Тромболитическая терапия включает внутривенное введение фибринолитика, парентеральное введение антикоагулянта (обязательно при применении фибрин-специфичных фибринолитиков) - нефракционированного гепарина натрия или эноксапарина натрия, пероральные прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела.

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Критерии очень высокого риска

• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок.

• Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению.

• Жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца.

• Механические осложнения инфаркта миокарда.

• Острая СН.

• Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST.

Критерии высокого риска

• Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с инфарктом миокарда.

• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные).

• Сумма баллов по шкале GRACE >140.

Критерии среднего риска

•СД.

•Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²).

•ФВ левого желудочка <40% или застойная СН.

•Ранняя постинфарктная стенокардия.

•Недавнее проведение ЧКВ.

•Предшествующее аортокоронарное шунтирование.

•Сумма баллов по шкале риска GRACE 109-140.

Критерии низкого риска

•Любые характеристики, не перечисленные выше.

ВЫБОР СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST

Неотложная инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <2 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST признаков очень высокого риска:

• нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;

• сохраняющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; • остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма;

• механические осложнения инфаркта миокарда (разрывы миокарда);

• острая СН;

• смещение сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторная элевация ST).

Ранняя инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <24 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована пациентам высокого риска:

•с повышением и снижением сердечного тропонина;

• динамическими изменениями сегмента ST или зубца Т (в том числе бессимптомные);

• количеством баллов по шкале GRACE >140.

Инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <72 ч от поступления пациента в стационар).

Рекомендована пациентам среднего риска:

• с СД;

• почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м²); • ФВ левого желудочка <40% или застойной СН;

• ранней постинфарктной стенокардией;

• перенесенными ранее ЧКВ или аортокоронарное шунтирование;

• количеством баллов по шкале GRACE 109-140 или рецидивом симптомов либо установленной ишемией по данным неинвазивных тестов

В остальных случаях медикаментозное лечение и коронарография с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда проводятся при возобновлении ишемии миокарда, положительном результате провокационного теста (нагрузочной пробы), возникновении осложнений.