ВЫБОР СТРАТЕГИИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
Форма ОКС должна быть установлена в первые 10 мин после контакта больного с медицинским работником, имеющим возможность зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ как минимум в 12 отведениях.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
• Реперфузионная терапия показана всем пациентам с симптомами ишемии миокарда в период <12 ч продолжительности и стойким подъемом ST. Если ожидаемое время от постановки диагноза до введения проводника в окклюзированную коронарную артерию превышает 120 мин, следует в ближайшие 10 мин после постановки диагноза начать тромболитическую терапию. В остальных случаях метод выбора - срочная транспортировка и соответствующее лечебное учреждение для первичного ЧКВ. После начала тромболитической терапии больной должен быть срочно транспортирован в лечебное учреждение, где есть возможность срочного выполнения ЧКВ при ОКС.
• Экстренное ЧКВ может быть выполнено в течение 24-48 ч от начала симптомов.
Абсолютные противопоказания к тромболитической терапии
Геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения любой давности.
• Ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.
• Травма или опухоли головного мозга, артериовенозная мальформация.
• Большая травма/операция головы в течение предыдущего месяца.
• Периодические кровотечения (исключая менструальные).
• Диссекция аорты.
• Пункции в течение суток (биопсия печени, спинномозговая пункция).
Относительные противопоказания к тромболитической терапии
• ТИА в течение предыдущих 6 мес.
• Оральная антикоагулянтная терапия.
• Беременность или 1-я неделя после родов.
• Резистентная гипертензия (систолическое АД >180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД >110 мм рт.ст.).
• Тяжелое заболевание печени.
•Инфекционный эндокардит.
•Обострения язвенной болезни.
•Продолжительная или травматическая реанимация.
Тромболитическая терапия включает внутривенное введение фибринолитика, парентеральное введение антикоагулянта (обязательно при применении фибрин-специфичных фибринолитиков) - нефракционированного гепарина натрия или эноксапарина натрия, пероральные прием ацетилсалициловой кислоты и клопидогрела.
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST Критерии очень высокого риска
• Гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок.
• Рецидивирующая или продолжающаяся боль в грудной клетке, устойчивая к медикаментозному лечению.
• Жизнеугрожаемые аритмии или остановка сердца.
• Механические осложнения инфаркта миокарда.
• Острая СН.
• Повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т, особенно с преходящей элевацией сегмента ST.
Критерии высокого риска
• Подъем или снижение уровня сердечного тропонина, связанного с инфарктом миокарда.
• Динамические изменения сегмента ST или зубца Т (симптомные или асимптомные).
• Сумма баллов по шкале GRACE >140.
Критерии среднего риска
•СД.
•Почечная недостаточность (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2).
•ФВ левого желудочка <40% или застойная СН.
•Ранняя постинфарктная стенокардия.
•Недавнее проведение ЧКВ.
•Предшествующее аортокоронарное шунтирование.
•Сумма баллов по шкале риска GRACE 109-140.
Критерии низкого риска
•Любые характеристики, не перечисленные выше.
ВЫБОР СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Неотложная инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <2 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована при выявлении у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST признаков очень высокого риска:
• нестабильность гемодинамики или кардиогенный шок;
• сохраняющаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению; • остановка сердца или жизнеугрожающие нарушения ритма;
• механические осложнения инфаркта миокарда (разрывы миокарда);
• острая СН;
• смещение сегмента ST на ЭКГ, особенно транзиторная элевация ST).
Ранняя инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <24 ч от поступления пациента в стационар). Рекомендована пациентам высокого риска:
•с повышением и снижением сердечного тропонина;
• динамическими изменениями сегмента ST или зубца Т (в том числе бессимптомные);
• количеством баллов по шкале GRACE >140.
Инвазивная стратегия (проведение коронарографии с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда <72 ч от поступления пациента в стационар).
Рекомендована пациентам среднего риска:
• с СД;
• почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1,73 м2); • ФВ левого желудочка <40% или застойной СН;
• ранней постинфарктной стенокардией;
• перенесенными ранее ЧКВ или аортокоронарное шунтирование;
• количеством баллов по шкале GRACE 109-140 или рецидивом симптомов либо установленной ишемией по данным неинвазивных тестов
В остальных случаях медикаментозное лечение и коронарография с решением вопроса о целесообразности реваскуляризации миокарда проводятся при возобновлении ишемии миокарда, положительном результате провокационного теста (нагрузочной пробы), возникновении осложнений.