Глава 3. Симптоматика глазных болезней

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Ощущение жжения Частые причины

Покраснение век Отделяемое на ресницах

Чешуйки на веках и основании ресниц Зуд по краям век Часто встречается у светловолосых пациентов

Блефарит

Исключить аномалию рефракции как возможную причину

Ощущение дискомфорта, сухости и песка в глазах Иногда слезотечение Сухость других слизистых оболочек

ССГ (сухой керато-

конъюнктивит)

Оцените секрецию слез с помощью теста Ширмера или время разрыва слезной пленки (проба Норна)

Гиперемия конъюнктивы

Гнойные, слизистые или водянистые выделения

Слипание век по утрам

Конъюнктивит

Взять мазок с конъюнктивы на микробиологическое исследование

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Редкие причины

Обычно сегментарное багровое покраснение конъюнктивы. Подвижные болезненные при пальпации узелки

Эписклерит

Наиболее вероятный диагноз

Ограниченное покраснение в зоне пингвеку-лы или птеригиума Утолщение сосудов конъюнктивы

Пингвекула или птеригиум

Наиболее вероятный диагноз

Покраснение в верхней части окружности возле лимба

Кератит в зоне верхнего лимба

Наиболее вероятный диагноз

Слезотечение у детей

Буфтальм (увеличение глазного яблока) Одностороннее или двустороннее

помутнение роговицы

Врожденная глаукома

Риск слепоты. Измерить ВГД

Красный глаз Сильное ощущение инородного тела Боль, вызывающая бле-фароспазм Светобоязнь Отек век

Снижение остроты зрения

Инородное тело роговицы или конъюнктивы Эрозия роговицы

Удаление инородного тела(при необходимости выворот верхнего века)

При наличии эрозии роговицы окрашивание флюоресцеином

Безболезненное Гиперемия глазной поверхности и зуд век отсутствуют

Почти постоянное гнойно-слизистое отделяемое Липкость век по утрам

Стеноз слезных путей

Промывание слезных путей для выявления стеноза

Слезотечение у взрослых (безболезненное или почти безболезненное)

Покраснение конъюнктивы

Минимальная выраженность симптомов Вытирание слезы усиливает выраженность выворота век

Эктропион

Наиболее вероятный диагноз

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Слезотечение у взрослых (болезненное)

Ощущение песка, сухости Глаза спокойны Слизистые оболочки полости рта, носа и половых органов также часто бывают сухими

ССГ (сухой

кератоконъюнк-

тивит)

Оцените секрецию слез с помощью теста Ширмера или время разрыва слезной пленки (проба Норна)

Незначительные болевые ощущения Гнойное отделяемое из нижней слезной точки и при надавливании на слезный мешок

Непроходимость нижней слезной точки с возможным воспалением слезного мешка (дакриоциститом)

Промывание слезных путей для выявления стеноза

Прозрачная слезная жидкость

Нижняя слезная точка не прилежит к глазному яблоку либо покрыта соединительной тканью

Выворот или окклюзия нижней слезной точки

Наиболее вероятный диагноз

Выраженное ощущение инородного тела Отек век

Блефароспазм и светобоязнь

Покрасневшие глаза Снижение остроты зрения

Эрозия роговицы, инородное тело

тарзальной конъюнктивы верхнего века

Удаление инородного тела (при необходимости выворот верхнего века)

При наличии эрозии роговицы окрашивание флюоресцеином

Ощущение инородного тела (ресницы контактируют с роговицей) Край века завернут в сторону глазного яблока

Трихиаз, энтропион

Наиболее вероятный диагноз

Снижение светочув-ствитель-ности

Зрачковый рефлекс от серого до белого Постепенно прогрессирующая потеря остроты зрения

Катаракта

Биомикроскопия (обследование с помощью щелевой лампы)

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Широкий зрачок (мидриаз)

Слабая реакция зрачков на свет

Ширина зрачка отличается от парного глаза

Травматический или лекарственный паралич сфинктера зрачка

Биомикроскопия

(обследование

с помощью щелевой

лампы)

Детский возраст Увеличение роговицы и одностороннее или двустороннее ее помутнение

Усиление бликов при прищурении

Буфтальм

Риск слепоты Измерение ВГД

Недостаток пигментации радужной оболочки Недостаток пигментации кожи и волос

Альбинизм

Наиболее вероятный диагноз

Травма в анамнезе Зрачок не имеет округлой формы

Полная или частичная аниридия

Дефекты радужки (отрыв корня радужки или аниридия)

Наиболее вероятный диагноз

Диплопия (двоение) бинокулярная

Возможная травма в анамнезе

Неврологические симптомы взависимости от возможной причины

Паралич черепных нервов (внутричерепные новообразования, травма головного мозга, нарушения кровоснабжения головного мозга)

Обследование у невролога

Травма в анамнезе (с контузией глазного яблока)

Ограничение подвижности глаз при взгляде вверх и вниз Энофтальм

Перелом нижней стенки орбиты

Выполнение рентгенограммы В сложных случаях показана компьютерная томография для точной локализации перелома

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Боль при движении глаз. Покраснение и припухлость век и конъюнктивы

Орбитальный миозит

Ультразвуковое исследование орбиты и глазодвигательных мышц

Выраженный отек век и конъюнктивы Тяжелое недомогание Пораженный глаз часто неподвижен Экзофтальм (у детей это признак флегмоны глазницы)

Орбитальный целлюлит

Риск слепоты (вследствие атрофии зрительного нерва) Тромбоз кавернозного синуса - опасные для жизни последствия (проконсультируйтесь с ЛОР-врачом: орбитальный целлюлит берет начало в околоносовых пазухах в 60% случаев у взрослых и в 84% случаев удетей)

Сопутствующий гипер-тиреоз (в 60% случаев) и сухой кератоконъюнк-тивит

Односторонний или двусторонний экзофтальм Характерные признаки век (см. эндокринную офтальмопатию)

Диффузный

токсический

зоб

Показано ультразвуковое исследование и/ или компьютерная томография орбиты для определения увеличения сечения мышц Диагностические исследования щитовидной железы, консультация эндокринолога

Диплопия (двоение) монокулярная

Зрачковый рефлекс от серого до белого Постепенная потеря остроты зрения Снижение остроты зрения в темноте

Катаракта (при неравномерном его помутнении)

Биомикроскопия (обследование с помощью щелевой лампы)

Перемежающаяся (преходящая, временная) диплопия

Вывих или подвывих хрусталика

Наиболее вероятный диагноз. Экватор хрусталика виден при биомикроскопии

Травма глазного яблока в анамнезе

Врожденная или травматическая аниридия

Дефект радужной оболочки или аниридия

Наиболее вероятный диагноз

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Изменение формы роговицы

Кератоконус или кератогло-бус

Диплопия возникает в результате разницы преломления роговицы на разных ее участках

Наиболее вероятный диагноз. Состояние, как правило, диагностируется при выполнении ке-ратометрии/ке-ратотопографии. В крайне редких случаях видно при наружном осмотре

Энофтальм

Травма в анамнезе Диплопия Отек век

Ограниченная подвижность глаз при взгляде вверх и вниз

Перелом нижней стенки орбиты

Выполнение рентгенограммы

В сложных случаях показана компьютерная томография для точной локализации перелома

Триада симптомов: птоз, миоз, энофтальм (одностороннее поражение)

Синдром Горнера

Неврологическое обследование

Слепой глаз Уменьшение размеров глазного яблока Псевдоэнофтальм (тяжелая травма, операция или хроническое воспаление в анамнезе)

Субатрофия

Наиболее вероятный диагноз

Потеря орбитальной жировой ткани в пожилом возрасте (глаза впадают в орбиту)

Всегда двусторонний

Возрастные изменения орбитальных тканей

Наиболее вероятный диагноз

Экзофтальм

Сопутствующий гипер-тиреоз (в 60% случаев) Часто в сочетании с диплопией

Часто в сочетании с сухим кератоконъюнкти-витом

Диффузный

токсический

зоб

Показано ульразву-ковое исследование и/или компьютерная томография орбиты для определения увеличения сечения мышц

Диагностические исследования щитовидной железы, консультация эндокринолога

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Метаморфопсия При офтальмоскопии видны складки сетчатки

Ретробульбар-ная опухоль

Компьютерная томография

Травма в анамнезе Гематома века Отек век

Кровоизлияние в орбиту

Рентгенограммы для исключения повреждения

Псевдоэксофтальм из-за удлинения переднезад-ней оси

Иногда односторонний Разница в рефракции (анизометропия) Низкое зрение вдаль

Близорукость

высокой

степени

Проверка рефракции

Боль при движении глаз Диплопия

Покраснение и припухлость век и конъюнктивы

Орбитальный миозит

Ультразвуковое исследование орбиты

Часто детский возраст Выраженный отек век и конъюнктивы Тяжелое недомогание Пораженный глаз часто неподвижен

Орбитальный целлюлит

Риск слепоты (вследствие атрофии зрительного нерва) Тромбоз кавернозного синуса - опасные для жизни последствия (проконсультируйтесь с ЛОР-врачом: орбитальный целлюлит берет начало в околоносовых пазухах в 60% случаев у взрослых и в 84% случаев у детей)

Другие аномалии развития могут сопровождать экзофтальм, который в этих случаях обычно билатеральный

Краниосиностоз

Наиболее вероятный диагноз

Гипопион

Сильная боль в глазу, не купируется приемом анальгетиков

Эндофтальмит

Риск слепоты в течение нескольких часов Срочное направление в пункт неотложной

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Покраснение и отек век и конъюнктивы Резкое снижение остроты зрения Предшествующая внутриглазная хирургия, проникающая травма или изъязвление роговицы

офтальмологической помощи (витрэктомия по экстренным показаниям)

Системная и местная антибактериальная и противовоспалительная терапия

Покраснение конъюнктивы

Язва роговицы Отек век. Боль

Серпигинозная язва роговицы

Быстрое прогрессиро-вание язвы может угрожать потерей глаза

Срочное направление в неотложную офтальмологическую помощь

Микробиологические исследование

Отсутствие болевого синдрома

Ирит или иридоциклит

Асептический гипопион

Диагностические исследования для выяснения этиологии увеита

Консультация ревматолога, иммунолога, ЛОР-врач, стоматолога

Головная боль

Покраснение, повышение тонуса глазного яблока одностороннее Зрачок расширен и не реагирует на свет Помутнение роговицы Выраженный болевой синдром Часто рвота

Острый приступ глаукомы

Риск слепоты. Измерение ВГД. Срочное направление в неотложную офтальмологическую помощь. Гипотензивная терапия

Внезапная односторонняя потеря зрения Пациенты обычно старше 60 лет

Головная боль в висках

Передняя ишемическая оптическая нейропатия

Риск слепоты Круговой или сегментарный отек диска зрительного нерва (микрогеморрагии) будет виден при офтальмоскопии

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Болезненность височной артерии при пальпации

Боль при жевании, снижение массы тела Плохое общее состояние здоровья Миалгия

Скованность мышц шеи

Гигантоклеточ-ный височный артериит

Биопсия стенки артерии с гистологическим исследованием. Определение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов

Снижение зрения Необходимость взаме-не средств коррекции Быстрая утомляемость (например, при чтении) Ощущение жжения

Астенопия

Проверка остроты зрения

Ощущение

«вспышек

света»

Часто у пожилых пациентов

Вспышки света и тени видны при движении глазами, даже в темноте Плавающие помутнения в форме паука

Задняя отслойка

стекловидного

тела

Наиболее часто не представляет никакой опасности, необходима офтальмоскопия для исключения дефекта сетчатки

Пациент видит «занавеску»

Отслойка сетчатки

Риск слепоты Офтальмоскопия

Часто без каких-либо других симптомов

Разрыв сетчатки

Риск слепоты Офтальмоскопия

Отек век Воспалительный

Наличие пузырьков на веках Отек век

Воспалительный птоз

Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса

Наиболее вероятный диагноз

Болезненность при надавливании на веко Ограниченная припухлость и покраснение века

Часто сильная пульсирующая боль

Наличие гнойного отделяемого у верхушки Псевдоптоз

Ячмень

Наиболее вероятный диагноз

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Часто видно жало Выраженная припухлость

Односторонний Сопровождается зудом

Укус насекомого

Наиболее вероятный диагноз

Красный глаз Часто мало симптомов Слипание век по утрам Гнойное или слизистое отделяемое

Конъюнктивит

Мазок с конъюнктивы на микробиологическое исследование

Большой твердый отек и покраснение Часто боль и птоз

Абсцесс века

Наиболее вероятный диагноз

Сильная боль Кровоточащие везикулы Схема поражения повторяет ход ветвей тройничного нерва

Офтальмологический опоясывающий герпес

Направьте пациента к дерматологу

Невоспалительный

Безболезненный ограниченный отек века Покраснений нет Твердые пальпируемые узелки в толще века Псевдоптоз

Халязион

Наиболее вероятный диагноз

Возникает у пожилых пациентов (возрастные изменения)

Вялое, опущенное веко Опущенные брови

Блефарохалазис

Наиболее вероятный диагноз

S-образное верхнее веко Покраснений нет Пальпируемая «+» ткань

Опухоль века Опухоль слезной железы

Биопсия

Других глазных симптомов нет

Системная причина (сердце, почки

или заболевание щитовидной железы)

Направьте пациента к терапевту

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Желтоватая подвижная выпавшая жировая ткань под веками

Орбитальная грыжа

Наиболее вероятный диагноз

Энофтальм

В анамнезе травма

(ушиб глаза)

Может присутствовать

диплопия

Перелом нижней стенки орбиты

Выполнение рентгенограммы

В сложных случаях показана компьютерная томография для точной локализации перелома

Псевдоптоз

У пожилых пациентов Вялость кожи век Опущенные веки

Блефарохалазис

Наиболее вероятный диагноз

Травма в анамнезе Может быть диплопия Отек век Энофтальм

Перелом нижней стенки орбиты

Выполнение рентгенограммы

В сложных случаях показана компьютерная томография для точной локализации перелома

Псевдоэнофтальм (часто после тяжелой травмы, операции или хронического воспаления) Отсутствие зрения

Субатрофия глазного яблока

Наиболее вероятный диагноз

Пальпируемая неподвижная припухлость

Опухоль век

Биопсия

Птоз Частые

Травма в анамнезе или пожилой пациент

Разрыв мышцы, поднимающей верхнее веко

Наиболее вероятный диагноз

Возник вторично после внутриглазной хирургии

Разрыв мышцы, поднимающей верхнее веко

Наиболее вероятный диагноз

Обычно двусторонний, присутствует с рождения

Врожденный птоз

Наиболее вероятный диагноз

Редкие

Паралич одной из экстраокулярных мышц

Наружная офтальмоплегия

Направление к неврологу

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Нарушение функции зрачка Миоз

Возникает после закапывания пилокарпина

Медикаментозный миоз

Наиболее вероятный диагноз

Возникает после применения морфина

Токсический миоз

Наиболее вероятный диагноз

Сопровождается птозом и энофтальмом

Синдром Горнера

Направление к неврологу

Сопровождает ирит или иридоциклит

Реактивный миоз

Наиболее вероятный диагноз

Мидриаз

Возникает после закапывания атропина и других мидриатиков

Медикаментозный мидриаз

Наиболее вероятный диагноз

Ишемия

Новообразование Травма в анамнезе

Повреждение зрительного нерва или зрительного тракта

Направление к неврологу

Круги све-торассея-ния вокруг источника света

Постепенное снижение остроты зрения Снижение остроты зрения в темноте Снижение выраженности рефлекса с глазного дна

Катаракта

Биомикроскопия

Отек роговицы

Повышение ВГД

Измерение ВГД

«Красный» глаз

Инъекция конъюнктивы Сохранение остроты зрения

Гнойное или слизистое отделяемое Слипание век по утрам

Конъюнктивит

Мазок конъюнктивы, микробиологическое исследование

Смешанная инъекция Снижение остроты зрения Боль

Склерит и/или эписклерит

Наиболее вероятный диагноз

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Покраснение, повышение тонуса глазного яблока одностороннее Зрачок расширен и не реагирует на свет Помутнение роговицы Выраженный болевой синдром Часто рвота

Острый приступ глаукомы

Риск слепоты Измерение ВГД

Внезапное покраснение Возникает на фоне физических нагрузок, а также при натужива-нии, кашле или чихании Возникает после травмы и хирургического вмешательства У пожилых связана с гипертонической болезнью

Возникает на фоне нарушений свертываемости крови (гемофилии или приеме производных кумарина)

Субконъюнкти-

вальное

кровоизлияние

Наиболее вероятный диагноз

«Черные точки» (плавающие

помутнения)

Обычно без других глазных симптомов Снижение остроты зрения только в случае сильной выраженности помутнений

Помутнения в стекловидном теле

Наиболее вероятный диагноз

Часто у пожилых пациентов

Вспышки света и тени видны при движении глазами, даже в темноте Плавающие помутнения в форме паука, следуют за движениями глазного яблока

Задняя отслойка стекловидного тела

Наиболее часто не представляет никакой опасности, необходима офтальмоскопия для исключения дефекта сетчатки

Воспалительный экссудат в стекловидном теле

Задний увеит

Офтальмоскопия

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Снижение зрения (преходящее,

в течение часа)

Длится несколько секунд

Амавроз фуга (ипсилатераль-ный стеноз внутренней сонной артерии)

Нет других глазных симптомов

Тяжелое общее состояние

Зрительные функции зависят от общего состояния

Нарушения гемодинамики

Нет других глазных симптомов

Выпадения полей зрения

Мерцающая скотома в течение 10-20 с Головокружение и рвота

Глазная мигрень

Наиболее вероятный диагноз

Преходящий «туман»

Затуманивание зрения Общая слабость

Гипогликемия

Наиболее вероятный диагноз

При нормализации уровня глюкозы в крови зрение восстанавливается

Снижение зрения (резкое, безболезненное, сохраняется более суток)

Внезапная односторонняя потеря зрения Пациенты обычно старше 60 лет. Головная боль в висках

Передняя ишемическая оптическая нейропатия

Риск слепоты Круговой или сегментарный отек диска зрительного нерва (микрогеморрагии) будет виден при офтальмоскопии

Плавающие помутнения перед глазом При иммобилизации глазного яблока зрение улучшается (кровь оседает)

Кровоизлияние в стекловидное тело

(гемофтальм)

Офтальмоскопия

Резкое снижение зрения Вспышки света

Отслойка сетчатки

Риск слепоты Офтальмоскопия

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Боль за глазным яблоком и при движениях глаза Постепенное снижение зрения

Центральная скотома Отсутствие изменений при офтальмоскопии (пациент ничего не видит, офтальмолог ничего не видит)

Ретробульбар-ный неврит

Неврологическое обследование

Интраретинальная геморрагия одного , двух, четырех квадрантов

Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей

Офтальмоскопия

(интраретинальные

геморрагии)

Сегментарные или тотальные дефекты поля зрения

Резкая монолатеральная потеря зрения

Окклюзия центральной артерии сетчатки

Офтальмоскопия (симптом «вишневой косточки»)

Возникает после стрессовой ситуации Чаще мужчины в возрасте 30-40 лет Объекты кажутся увеличенными илиумень-шенными в размерах (искажения) Пациенты видят «черные точки» - относительные центральные скотомы

Центральная серозная хориоретино-патия

Офтальмоскопия Флюоресцентная ангиография

Снижение зрения (постепенное безболезненное) в течение недели, месяца, нескольких лет

Снижение зрения в темноте

Снижение выраженности рефлекса с глазного

дна

Потеря контрастности

Катаракта

Биомикроскопия

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

Помутнение роговицы

Дистрофия роговицы¸ кератопатия

Наиболее вероятный диагноз

Биомикроскопически видны помутнения роговицы

Дефект центрального поля зрения Пожилые пациенты старше 65 лет Макропсии, микропсии

Возрастная

макуло-

дистрофия

Флюоресцентная ангиография

Повышенное ВГД Дефекты полей зрения

Первичная от-

крытоугольная

глаукома

Риск слепоты Измерить ВГД

Снижение остроты зрения более выражено вутренние часы

Эндотелиаль-ная дистрофия Фукса

Биомикроскопия

Снижение остроты зрения вблизи или вдаль

Миопия, гиперметропия

Определение рефракции, остроты зрения

Снижение зрения (резкое, болезненное)

Белое помутнение роговицы

Острый кератоконус

Изменение формы роговицы с ее отеком (биомикроскопия)

Красный глаз, твердый при пальпации Расширенный, не реагирующий на свет зрачок Возможна рвота

Острый приступ глаукомы

Риск слепоты Измерить ВГД

Центральная скотома Боль при движениях глазного яблока Отсутствие офтальмоскопических проявлений

Ретробульбар-ный оптический неврит

Неврологическое обследование

Смешанная инъекция Боль в глазу

Фибрин и клеточные элементы в передней камере и стекловидном теле Передние и задние си-нехии

Увеит

Биомикроскопия

Основной симптом

Возможные сопутствующие симптомы

Предварительный диагноз (возможная причина)

Дальнейшее диагностическое обследование

«Белый зрачок» (лейкоко-рия) у детей

Моно- или билатерально

Катаракта

Биомикроскопия

90% пациентов мужского пола (детский и подростковый возраст) Монолатеральная лей-кокория (иногда в сочетании с косоглазием) Экссудативная отслойка сетчатки (видимая при офтальмоскопии)

Болезнь Коатса

Наиболее вероятный диагноз

Отслоенная сетчатка определяется при офтальмоскопии

Отслойка сетчатки

Наиболее вероятный диагноз

Обычно монолатеральное

Врожденное (лейкоко-рия с рождения) Часто микрофтальм

Первичное пер-систирующее стекловидное тело

Ультразвуковое исследование глазного яблока

Обычно монолатераль-но (2/3 случаев) Может сопровождаться красным глазом Дети младше 3 лет Нормальные размеры глазного яблока

Ретинобла-стома

Офтальмоскопия (втом числе парного глаза)

Компьютерная томография