Бейзингсток
На протяжении всей своей работы в качестве хирурга я интересовался естественной динамикой развития злокачественных новообразований органов пищеварения и репродуктивной системы. Почему хирурги так часто терпят неудачу, пытаясь вылечить первичное злокачественное новообразование после удаления всех видимых невооруженному глазу признаков заболевания? Метастазы в печень становятся причиной летального исхода у многих наших пациентов. Опухолевые клетки, вызывающие метастазы в печени, проникают в нее с током крови через воротную вену, где захватываются синусоидами печени, имплантируются и начинают расти. Несмотря на то что поначалу терапия не проводилась, в дальнейшем были найдены успешные методы лечения метастазов рака ободочной и прямой кишки в печень [1].
Вероятно, механизм распространения опухолевых клеток по брюшине намного сложнее. Метастазирование может произойти до проведения хирургического вмешательства, но часто это случается и во время резекции первичной опухоли. Общеизвестно, что хирургическое вмешательство является одним из методов лечения злокачественных новообразований органов желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы. Насколько сильно хирургическое вмешательство самостоятельно влияет на частоту возникновения перитонеальных метастазов, документально подтвержденных при последующем наблюдении у пациентов больных раком желудка, поджелудочной железы и колоректальным раком?
В 1980-х гг. наличие перитонеальных метастазов, метастазов в печень или легкие считалось терминальным состоянием в связи с отсутствием доступных и эффективных методов лечения. Разумеется, в подобной ситуации стандартным методом терапии стала резекция печени по поводу метастазов. Однако определение тактики лечения при карциноматозе брюшины было предложено не сразу. Вероятно, доклад о первом случае успешного лечения перитонеальных метастазов был сделан на заседании Американского общества колоректальных хирургов в Вашингтоне, округ Колумбия, в апреле 1987 г. В презентации речь шла о 14 пациентах с редким заболеванием под названием «псевдомиксома брюшины». Мы совместили хирургическое удаление этого объемного, но неагрессивного злокачественного новообразования, развившегося из аденомы аппендикса, с проведением внутрибрюшной химиотерапии с использованием доступных на тот момент препаратов. Это были митомицин (Митомицин С♠) и фторурацил (5-Фторурацил-Эбеве♠ — 5-ФУ). Удивительно, но примерно половина этих пациентов живы до сих пор, а у некоторых летальный исход наступил по прошествии более чем 10 лет в результате прогрессирования заболевания в брюшной полости. Текст этого доклада был опубликован в октябрьском выпуске журнала «Заболевания ободочной и прямой кишки» за 1987 г. [2].
Публикация доклада о втором случае успешного излечения злокачественной опухоли аппендикса состоялась в 1993 г. В этот раз речь шла о 69 пациентах с опухолью аппендикса, метастазировавшей по брюшине, которых мы наблюдали за последние 10 лет. Результаты наблюдений показали, что высокодифференцированная форма рака, подтвержденная в ходе гистологического исследования, муцинозный асцит в брюшной полости, а также полная резекция и отсутствие метастазов в лимфатических узлах являются основными факторами, влияющими на долгосрочную выживаемость пациентов. У 35% этих пациентов наблюдались тяжелые осложнения, а в одном случае был зафиксирован летальный исход в послеоперационном периоде в результате сепсиса, обусловленного центральным венозным катетером [3].
Я предполагаю, что профессор Билл Хилд, который постоянно заботится о том, чтобы пациентам была оказана необходимая помощь, и обладает исключительно пытливым умом, сопоставил содержание статьи, опубликованной в журнале «Заболевания ободочной и прямой кишки», с информацией об одном пациенте, которую он услышал в Шотландии. Брайан был молодым и в целом здоровым шотландцем примерно 35 лет, который пожаловался на вздутие живота. Ему поставили диагноз «псевдомиксома брюшины». Хотя профессор Хилд не был его лечащим врачом, он заинтересовался тем, можно ли применить эти новые, недавно описанные методы лечения у этого пациента. Мистер Хилд позвонил в мой офис в Вашингтоне, округ Колумбия (США) и поговорил с моей женой Ильзой. После этого я перезвонил ему из Вены (Австрия), где я проходил курс повышения квалификации по программе «Терапия перитонеальных метастазов». Я прилетел в Лондон в воскресенье, 20 марта 1994 г., и осмотрел этого пациента. Во вторник, 22 марта 1994 г., мы с Биллом Хилдом и его старшим ординатором Бренданом Мораном провели Брайану операцию, которая длилась 13 ч.
В нашем распоряжении было практически все оборудование, необходимое для проведения циторедуктивной операции. У нас был фиксированный/самоудерживающийся ретрактор компании Thompson, электрохирургический аппарат Birtcher 5000, и мы с большим оптимизмом взялись за то, чтобы помочь пациенту, который находился в безвыходной с клинической точки зрения ситуации. У нас не было только эвакуатора дыма. Это обстоятельство создало небольшие трудности для пожарной бригады в Северном Хэмпшире. Дым от использования электрохирургических приборов трижды приводил к срабатыванию пожарной сигнализации. Пожарные приезжали в больницу, в очередной раз заглядывали в операционную и затем удалялись с улыбающимися лицами, но явно недовольные тем, что им пришлось преодолеть такое расстояние со всем своим оборудованием, чтобы понаблюдать за хирургической операцией, выполняемой с помощью электрода в форме шара для диссекции тканей.
Мы поставили все трубки и дренажи, необходимые для проведения ранней послеоперационной интраперитонеальной химиотерапии (ИПХ). Я постарался сделать все возможное, чтобы ранняя послеоперационная ИПХ прошла без осложнений, и уехал на операцию по резекции печени в Италию. Помню, что на встрече в Венеции один итальянский профессор дал негативную оценку хирургическому лечению перитонеальных метастазов, назвав этот метод бессмысленным медицинским экспериментом.