Для меня большая честь выступить в качестве редактора «Практического руководства по злокачественным новообразованиям брюшины», подготовленного Институтом изучения злокачественных новообразований брюшины в Бейзингстоке. Особенно приятно знать, каким нелегким был путь создания этой книги: от обсуждения идеи ее написания в конгресс-центре «Ковчег» в Бейзингстоке до участия множества специалистов, которые поделились своими знаниями и опытом.
Несмотря на достижения современной хирургии и доступность информации в эпоху цифровых технологий, природа злокачественных новообразований брюшины остается загадкой для многих хирургов. Их патофизиология, клинические подтипы и методы лечения известны онкологам в гораздо меньшей степени, чем, например, оценка и лечение метастазов в печень.
Изначально больница Бейзингстока привлекла мое внимание как место появления тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ). Это замечательный хирургический метод лечения, основанный на эмбриологии и подчеркивающий важность знаний об онтогенезе в хирургии, когда результат лечения полностью зависит от хирурга, иссекающего ткани пациентов в соответствии с «божественным промыслом». Этот метод повлиял на результаты лечения пациентов с колоректальным раком во всем мире, и все специалисты в области колоректальной хирургии продолжают активно им пользоваться. Я, например, провел много часов за просмотром находящихся в открытом доступе видеоматериалов по ТМЭ, отснятых несколько лет назад Биллом и Бренданом, которые стали наглядным пособием для всех, кто интересуется этим методом.
Во время своей работы в Институте изучения злокачественных новообразований брюшины в Бейзингстоке я неожиданного для самого себя приобрел бесценный опыт, которым может похвастаться не каждый хирург. Я подчеркиваю, что это было довольно неожиданно, потому что больше всего меня интересовали вопросы, связанные с колоректальным раком. Но за время работы в Институте изучения злокачественных новообразований брюшины в Бейзингстоке я получил более полное представление о злокачественных новообразованиях брюшины, механизмах метастазирования, их клинических проявлениях, методах лечения и составлении прогноза. Придерживаясь системного подхода при анализе заболевания, я полагал, что метастазы в лимфатических узлах в большей степени являются биологическим маркером реакции хозяина, не рассматривая узлы в качестве главных путей распространения метастазов и считая их с клинической точки зрения менее значимым механизмом метастазирования по сравнению с сосудистой инвазией, которая часто приводит к появлению метастазов в печени.
Следующим этапом стало более глубокое понимание трансцеломического распространения опухолевых клеток с помощью феномена перераспределения, которое имело для меня огромное значение. Ведь в этом случае становится очевидно, что с биологической точки зрения метастазирование в брюшину может представлять собой локальное, а не системное заболевание, как полагают большинство онкологов и терапевтов. Эта информация имеет огромное значение для понимания хирургических методов лечения рака.
Перитонеальные метастазы, которые у некоторых пациентов хорошо поддаются лечению, больше не следует относить к терминальным состояниям. Терапия этого тяжелого заболевания снова подтверждает тот факт, что эффективность хирургического лечения основана на принятии верных решений в соответствии с общеизвестной истиной о том, что «решать важнее, чем резать».
Создание модели для понимания причин и динамики развития рака брюшины началось с анализа муцинозных новообразований аппендикса, в наши дни известных как муцинозные опухоли аппендикса низкой степени злокачественности (LAMN). Хотя эти опухоли и не метастазируют по кровеносным сосудам (и лимфатическим узлам), как обычные злокачественные новообразования, но распространяются по брюшине трансцеломическим путем, непрерывно делятся и в конечном итоге приводят к развитию клинического синдрома псевдомиксомы брюшины. Без врачебного вмешательства это состояние вызывает нарушение всасывания питательных веществ, непроходимость, сепсис и смерть. Таким образом, мы можем столкнуться с опухолью, которая традиционно считается доброкачественной, но будет иметь пагубные последствия для пациента из-за не менее опасного пути распространения этого высокодифференцированного новообразования.
В Великобритании эти виды опухолей лечат непоследовательно и зачастую неправильно из-за непонимания природы этой патологии. Очень важно соблюдать край резекции и помнить о том, что LAMN не пальпируются при осмотре. В предоперационном периоде важен контроль онкомаркеров и результаты оптической колоноскопии, так же как и то, что для достижения R0-резекции достаточно выполнения резекции слепой кишки (т.е. формирования культи слепой кишки), а не правосторонней гемиколэктомии. Правосторонняя гемиколэктомия не требуется, поскольку это обычно высокодифференцированное новообразование распространяется трансцеломическим путем, а не через брыжейку. Правосторонняя гемиколэктомия также может в будущем помешать проведению хирургического лечения опухолей брюшины. Распространение опухолевых клеток в брюшину наблюдается при любых видах злокачественных новообразований аппендикса, включая опухоли высокой степени злокачественности и аденокарциному аппендикса, и имеет гораздо большее значение, чем гематогенное и лимфогенное метастазирование. На основании полученных в больнице Бейзингстока данных мы можем утверждать, что эти низкодифференцированные злокачественные опухоли в 57% случаев метастазируют в брюшину, в 40% случаев вызывают микроскопическое поражение брюшины и только в 15% случаев поражают лимфатические узлы. Крайне важно отметить, что у 37% пациентов стандартная правосторонняя гемиколэктомия не останавливает развитие заболевания. Эта информация не раз помогала нашей команде, состоящей из врачей различных дисциплин, принимать правильные решения; мы создали местную базу данных пациентов с этими видами опухолей в Бате; этой базой управляет один хирург, и она входит в центральную базу данных под руководством Института изучения злокачественных новообразований брюшины в Бейзингстоке.
Продолжением этой темы стал анализ природы перитонеальных метастазов при колоректальном раке (КПМ). Опухоль Т4 с прорастанием опухолевых клеток в соседние структуры способна к метастазированию в определенные участки брюшины, удаленные от первичного очага. Таким образом, даже в случае R0-резекции сохраняется немалый риск синхронного или метахронного развития злокачественных новообразований брюшины, несмотря на успешное лечение первичной опухоли. Нам хорошо знакомы случаи диагностирования опухоли большого размера с прорастанием в окружающие ткани, которую по результатам гистологического исследования классифицируют как T4N0V0R0, а это означает, что у пациента высокий шанс на выздоровление. Однако именно такие опухоли чаще всего диссеминируют по брюшине. В этом случае для их лечения применяют местную терапию. Это связано с тем, что перитонеальные метастазы развиваются вследствие трансцеломического распространения опухолевых клеток, а не системного заболевания, как в случае, например, N2V1. Вопрос о выборе оптимального метода лечения является предметом дискуссии, хотя предварительные результаты исследования COLOPEC доказывают неэффективность включения HIPEC в терапию таких пациентов (T4). В подобных случаях наиболее эффективным методом лечения остается хирургическое вмешательство.