Глава 14 Лекарственные средства для лечения заболеваний кожи (атопический дерматит, пиодермии) — Клинико-фармакологические подходы к выбору и применению

14.1. Атопический дерматит

Атопический дерматит (АтД) — мультифакторное воспалительное заболевание кожи, которое характеризуется зудом, хроническим рецидивирующим течением и возрастными особенностями локализации и морфологии очагов поражения.

АтД в типичных случаях начинается в раннем детском возрасте, может продолжаться или рецидивировать в зрелом возрасте, значительно нарушает качество жизни больного и членов его семьи. В большинстве случаев развивается у лиц с наследственной предрасположенностью и часто сочетается с другими формами аллергической патологии, такими как бронхиальная астма, аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, пищевая аллергия.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза АтД лежит патологическая реакция организма, которая возникает из-за сложного взаимодействия трех факторов: дисфункции кожного барьера, воздействия окружающей среды и нарушения иммунной системы.

Изменение проницаемости кожи связано с дефицитом филаггрина и возникает из-за дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса. К другим причинам нарушения кожного барьера относятся снижение уровня церамидов, увеличение продукции протеолитических ферментов, повышение электрокинетической активности клеток эпителия и усиление потери влаги через эпидермис.

Нарушение защитного барьера кожи приводит к повышенной проницаемости его для аллергенов, токсинов и раздражающих веществ, при проникновении которых возникает патологический иммунный ответ с участием преимущественно Т-лимфоцитов, Т-хелперов 2-го типа (Th2). Th2 стимулируют продукцию ИЛ-4, -5, -13, которые активируют В-лимфо­циты, производящие иммуноглобулин Е (IgE). IgE запускает аллергическую реакцию. Результатом его действия является увеличение в периферической крови содержания эозинофилов. Патогенез и классификации АтД представлены на рис. 14.1, 14.2.

Рис. 14.1. Патогенез атопического дерматита. АтД — атопический дерматит; IgE — иммуноглобулин класса Е; Th2 — Т-хелперы 2-го типа

Рис. 14.2. Классификации атопического дерматита по встречаемости клинических форм и степени тяжести

Независимо от причины, вызвавшей АтД, основным симптомом является зуд различной интенсивности. Расчесывание при иммунном ответе травмирует кожу и стимулирует кератиноциты к выработке провоспалительных цитокинов, что приводит к развитию хронического воспаления.

Все эти изменения в эпидермисе становятся причиной усиленного поглощения аллергенов, микробной колонизации кожи, а также снижения порога чувствительности к холодовым и тактильным раздражителям.

Доказана роль аллергии к клещам домашней пыли, энтеротоксинам золотистого стафилококка, плесневым грибам, а также IgE-аутореактивности в механизмах развития АтД.

Основные объективные симптомы АтД — эритема, отек/папулезные элементы, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация/шелушение, сухость кожи и два субъективных показателя (интенсивность зуда и выраженность нарушений сна). Характеристика высыпаний при АтД представлена на рис. 14.3.

Рис. 14.3. Патологические элементы на коже при атопическом дерматите

Лечение

Лечение АтД включает элиминационные мероприятия, диету, гипоаллергенный режим, местную фармакотерапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного и реабилитацию.

Фармакотерапия

Цели фармакотерапии АтД следующие:

• уменьшить клинические проявления заболевания;
• снизить частоту обострений;
• предотвратить инфекционные осложнения;
• восстановить утраченную трудоспособность;
• улучшить качество жизни больных.

Классификация основных средств для терапии АтД представлена на рис. 14.4.

Рис. 14.4. Основные группы препаратов для лечения атопического дерматита

Все пациенты с АтД независимо от степени тяжести должны использовать наружные средства базисного ухода за кожей не менее 3–4 раз в сутки, как самостоятельно, так и после водных процедур. В состав таких средств входят эмоленты, увлажнители, окклюданты, иногда кератолитики и кератопластики (табл. 14.1). Средства базисного ухода, как правило имеющие комбинированный состав, часто называют по входящему в них основному компоненту — эмолентами. Их можно применять в виде лосьонов, кремов, мазей, моющих средств и даже средств для ванн. Препарат и его формы следует подбирать индивидуально, с учетом предпочтений пациента, особенностей его кожи, а также сезона и климатических условий. Так, в зимнее время рекомендовано использовать средства с более жирными компонентами. Наиболее выраженный эффект увлажняющих и смягчающих препаратов наблюдается при постоянном применении.

Таблица 14.1. Компоненты и эффекты средств базисного ухода за кожей