Профессию фельдшера можно отнести к разряду ключевых профессий лиц со средним медицинским образованием. Фельдшер занимает промежуточное положение между врачом и медицинской сестрой, берет на себя основную нагрузку в сложной борьбе за жизнь и здоровье пациента.
Если обратиться к должностным обязанностям фельдшера, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. № 541н "Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих", в разделе "Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения", то можно увидеть, что в обязанности фельдшера входят: оказание лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи, первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях, диагностика типичных случаев наиболее часто встречающихся заболеваний и назначение лечения, использование при этом современных методов терапии и профилактики заболеваний, выписывание рецептов, оказание доврачебной помощи, ассистирование врачу при операциях и сложных процедурах, родовспоможение при нормальных родах, осуществление текущего санитар- ного надзора, организация и проведение противоэпидемических мероприятий, организация и проведение диспансерного наблюдения за различными группами населения (дети, подростки, беременные женщины, участники и инвалиды войн, пациенты, перенесшие острые заболевания, пациенты, страдающие хроническими заболеваниями), организация и проведение профилактических прививок детям и взрослым, осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, обеспечение хранения, учета и списания лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами, ведение медицинской учетно-отчетной документации, проведение санитарно-просветительной работы среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганды здорового образа жизни.
Фельдшер, как и врач, должен знать законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; структуру, основные аспекты деятельности медицинских организаций; статистику состояния здоровья обслуживаемого населения; правила эксплуатации медицинского инструмента и оборудования; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы диспансеризации; основы медицины катастроф; основы трудового законодательства; правила внутреннего трудового распорядка; правила по охране труда и пожарной безопасности.
Требование к квалификации фельдшера - это среднее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело" и сертификат специалиста по специальности "Лечебное дело" без предъявления требований к стажу работы. Таким образом, профессиональные обязанности фельдшера несуществен-но отличаются от профессиональных обязанностей врача. В то же время нельзя забывать, что фельдшер - это специалист со средним медицинским образованием, таким же, как и у медицинской сестры. Но, в отличие от медсестры, фельдшеру дано право не только выполнять назначения врача, но и самостоятельно устанавливать диагноз (проводить диагностические мероприятия и на их основе назначать необходимое лечение). Данные законом права порождают и устанавливают соответствующую ответственность, которая может быть гражданской, административной или уголовной. К сожалению, наше законодательство не позволяет дать универсальный алгоритм поведения, но и нельзя сказать, что оно совершенно не защищает фельдшера при выполнении им профессиональных обязанностей.
Итак, давайте попробуем разобраться, когда и при каких условиях фельдшер может принять на себя функции лечащего врача, каким рискам он подвергает себя и своих пациентов, когда выходит за рамки предоставленных ему полномочий. Начнем с нормативно-правовой базы. Как было написано выше, существуют утвержденные Минздравом должностные обязанности фельдшера, а также утвержденный Приказом Минздрава от 23 марта 2012 г. № 252н "Порядок возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой меди- цинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты".
Из приведенного выше становится понятно, что сами по себе должностные обязанности фельдшера, которые, как правило, являются приложением к трудовому договору, можно непосредственно исполнять лишь в той части, которая не пересекается с функциями лечащего врача. В части диагностики и, соответственно, назначения лечения по самостоятельно установленному диагнозу требуется дополнительный локальный акт - приказ главного врача о возложении на фельдшера отдельных функций лечащего врача. Выйдет ли фельдшер за пределы предоставленных ему должностной инструкцией полномочий в случае отсутствия такого приказа, ответ однозначный: конечно, выйдет, и ответственность за это может быть весьма суровой.
Рассмотрим на конкретном примере. В фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) приходит пациент с переломом руки. Достаточно купировать болевой синдром, провести иммобилизацию конечности и направить пациента к травматологу. Но фельдшер - очень опытный специалист, прошел службу в "горячих точках" и сотни раз проводил репозицию кости после перелома, накладывал гипс и т.д., к тому же пациент не хочет никуда ехать. К сожалению, в данном ФАП отсутствовал приказ о наделении фельдшера полномочиями врача-травматолога. Фельдшер решает, что он, несмотря на отсутствие полномочий, самостоятельно окажет помощь пострадавшему и выполнит все необходимые процедуры. Он все сделал, возможно, даже лучше, чем это сделал бы врач-травматолог, но, как обычно бывает в медицине, когда казалось, что все сделано идеально, осложнения не заставили себя ждать. Во время репозиции был поврежден сосуд, гематома, абсцесс - потеря руки. Будет ли нести фельдшер ответственность за свои действия, ответ однозначный: будет. Причем ответственность будет как гражданской, в виде возмещения вреда здоровью, так и уголовной по ч. 2 ст. 238 УК РФ за оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни и здоровья потребителя. Теперь аналогичная ситуация, но произошедшая в период весеннего половодья. ФАП оказался отрезанным от всех путей сообщения на несколько дней, санитарная авиация недоступна. В данном случае фельдшер просто обязан оказать пациенту с переломом руки всю необходимую помощь, и ее неоказание из-за отсутствия переданных полномочий будет расцениваться как уголовное преступление по ст. 124 УК РФ "Неоказание помощи больному". В данном случае возможное осложнение будет отнесено к категории допустимого риска, ответственность за который не наступает.
Как мы видим, ситуация одна и та же, но условия разные. Как было отмечено ранее, законодательство не дает универсального алгоритма поведения, все зависит от конкретных обстоятельств. Читатель совершенно резонно задаст вопрос: так что же делать, чтобы помочь больному и не стать объектом уголовного преследования? Для решения этого непростого вопроса предлагаем обратиться к федеральному законодательству, а именно к Федеральному закону № 323-ФЗ. Статья 4 данного закона устанавливает приоритет интересов пациента при оказании ему медицинской помощи, то есть когда фельдшер стоит перед выбором формального соблюдения инструкций или помощи больному, он, безусловно, должен руководствоваться именно интересами больного.
Давайте попробуем разобрать каждый пункт должностных обязанностей на предмет его правовой безопасности. Как теперь принято говорить, проведем уголовно-правовой аудит должностной инструкции фельдшера.
- Оказание лечебно-профилактической и санитарно-профилактической помощи. Это два понятия, которые не включены в федеральное законодательство и не имеют четкого определения в Федеральном законе № 323-ФЗ. В то же время по правовому смыслу лечебно-профилактическую и санитарно-профилактическую помощь можно отнести к первичной меди- ко-санитарной помощи, которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Как мы уже выяснили, наделение фельдшера полномочиями врача возможно лишь на основании отдельного приказа руководителя медицинской организации. Без этого приказа диагностика и, соответственно, выбор тактики лечения фельдшером всегда будут ставить последнего на грань риска. И только безвыходная ситуация, когда интересы пациента будут превалировать перед формальной инструкцией, даст фельдшеру возможность реализовать функции лечащего врача.
- Оказание первой неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. Здесь все достаточно просто и зависит от опыта и квалификации фельдшера. Проведение реанимационных мероприятий, остановка кровотечения и т.д. относятся к категории мероприятий, выполнение которых не может быть отложено ввиду угрозы жизни пациента и, со- ответственно, никак не ставится в зависимость от переданных полномочий.
- Диагностика типичных случаев наиболее часто встречающихся заболеваний и назначение лечения, использование при этом современных методов терапии и профилактики заболеваний, выписывание рецептов - представляется сложным для понимания пунктом должностной инструкции, поскольку он не только не дает ответа, какие конкретно нозологии относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям, но и обязывает использовать при их лечении современные методы терапии и профилактики. Логично вернуться к обсуждению данного пункта в конце параграфа, когда мы будем говорить о телемедицинских технологиях.
- Ассистирование врачу при операциях и сложных процедурах, родовспоможение при нормальных родах. Вопрос ассистирования не вызывает правовых затруднений, поскольку в данной ситуации фельдшер лишь выполняет указания врача. Родовспоможение - гораздо более сложный вопрос. Не сек- рет, что нормальные роды - понятие весьма условное. Часто бывает, что роды начинаются как нормальные, а уже в процессе появляются осложнения. Здесь имеет принципиальное значение передача функций лечащего врача фельдшеру. Фельдшер должен обладать необходимыми правами на обследование и определение тактики ведения родов. В противном случае любое осложнение как у женщины во время родов и после них, так и у ребенка будет трактоваться как превышение фельдшером своих полномочий со всеми вытекающими последствиями.
- Осуществление текущего санитарного надзора, организация и проведение противоэпидемических мероприятий. Данный пункт в свете последних событий, связанных с коронавирусной инфекцией и объявленной пандемией, представляется очень важным. Фактически фельдшер наделяется правами санитарного врача на отдельно взятой территории. И любое игнорирование этих обязанностей неизбежно повлечет суровую ответственность. Задача организаторов здравоохранения - научить работников ФАП правильно и своевременно реализовывать предоставленные им полномочия.
- Организация и проведение диспансерного наблюдения за различными группами населения (дети, подростки, беременные, участники и инвалиды войн, пациенты, перенесшие острые заболевания, пациенты, страдающие хроническими заболеваниями). Законодатель наделил фельдшера правом организовывать работу с различными группами населения. Неблагоприятные правовые последствия могут возникнуть лишь в случае халатного отношения фельдшера к своим обязанностям и только при наступлении тяжких последствий для здоровья.
- Организация и проведение профилактических прививок детям и взрослым связано с проведением санитарно-просветительной работы среди больных и их родственников по укреплению здоровья и профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. Фельдшер, помимо непосредственного соблюдения календаря прививок, должен вести пропаганду здорового образа жизни, а также разъяснять вред отказа от прививок. Как мы знаем, движение антипрививочников в последнее время вовлекает в свои ряды все больше и больше адептов, что, безусловно, несопоставимо с принципами
- Экспертиза временной нетрудоспособности в момент выписывания листка нетрудоспособности. Выполнение этой обязанности относит фельдшера к должностным лицам. Соответственно, любые неправомерные действия, такие как выдача больничного листа здоровому человеку за вознаграждение или просто в благодарность за что-либо, автоматически становится должностным преступлением, которое к тому же наносит ущерб государству в лице Фонда социального страхования, осуществляющего денежные выплаты.
- Обеспечение хранения, учета и списания лекарственных препаратов, соблюдение правил приема лекарственных препаратов пациентами. Фельдшер является материально ответственным лицом, а использование в лечении современных дорогостоящих препаратов превращает эту материальную ответственность в тяжелую ношу. Особенно когда на участке фельдшера имеются пациенты, получающие дорогостоящее лечение в рамках программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи. Знание необходимых инструкций и правил учета является необходимым безопасным условием работы с бюджетными средствами.
- Ведение медицинской учетно-отчетной документации. Выполнение данной обязанности всегда было проблемой не только фельдшеров, но врачей. Даже введение цифровых, компьютерных технологий не сильно облегчило задачу должного оформления медицинской документации (медицинский персонал постоянно находится в зоне риска). Любое осложнение, неправильно отраженное или неотраженное в медицинской документации, может стать предметом как гражданского, так и уголовного дела.
Предлагаем вернуться к вопросу диагностики типичных случаев наиболее часто встречающихся заболеваний и назначения лечения с использованием современных методов терапии и профилактики заболеваний. Данный пункт должностных обязанностей фельдшера представляется наиболее сложным в части его правового аудита. Размытые формулировки, отсутствие конкретики делают работу фельдшера весьма уязвимой. Телемедицинские технологии с этой позиции могут быть полезными.
Статья 36.2 Федерального закона № 323-ФЗ устанавливает, что медицинская помощь с применением телемедицинских технологий организуется и оказывается в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи.
Консультации пациента или его законного представителя медицинским работником с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
- профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
- принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
В соответствии с законом принят и утвержден порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий.
Приказ Минздрава России от 30 ноября 2017 г. № 965н дает подробные разъяснения о том, каким образом фельдшер может воспользоваться телемедицинскими технологиями во благо своих пациентов. Право на проведение телемедицинских консультаций, право на консилиум врачей должны максимально широко реализовываться фельдшером при постановке диагноза и назначении соответствующего лечения. Использование фельдшером телемедицинских технологий вкупе с надлежащим оформлением медицинской документации позволит приблизиться к современному уровню медицинской помощи даже в условиях удаленных ФАП, а фельдшеру - обезопасить себя от возможных претензий как со стороны пациентов, так и правоохранительных органов. Соблюдение этих правил, выполнение стандартов, безусловно, повысят качество и доступность медицинской помощи и сделают работу фельдшера психологически комфортной.