Глава 3. Акушерство и гинекология

Определение

Нормальная беременность - одноплодная беременность без генетической патологии или пороков развития, длящаяся 37-41 нед,протекающая без акушерских и перинатальных осложнений. Нормальная беременность можетнаступить самопроизвольно или после вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)

Коды по МКБ-10

Z32.1 Z33 Z34.0 Z34.8

Z35.0-Z35.9 Z36.0

Z36.3

Беременность подтвержденная Состояние, свойственное беременности

Наблюдение за течением нормальной первой беременности Наблюдение за течением другой нормальной беременности Наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску Антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий Антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления аномалий развития

Патронаж (фр. patronaqe - покровительство) - система медицинского обслуживания беременных, детей раннего возраста и некоторых категорий больных в домашних условиях.

Дородовый патронаж - форма профилактической работы ФАП, направленная на улучшение качества оказания медицинской помощи беременным.

Первый дородовый педиатрический патронаж фельдшером ФАП проводится после взятия женщины на учет в связи с беременностью для обеспечения благополучного вынашивания ребенка. Основные задачи: определение пренатальных факторов риска; выявление женщин из групп риска; прогнозирование состояния здоровья будущего ребенка; оказание помощи беременной по выявлению и устранению проблем, которые могут препятствовать вынашиванию малыша; рекомендации по профилактике развития прогнозируемой патологии у детей, режимудня, питанию, соблюдению гигиенических и санитарных норм.

Второй дородовой патронаж выполняется в 31-38 нед беременности.

Основные задачи: выявление новых факторов риска; подготовка к родам и послеродовому периоду; определение уровня подготовленности семьик появлению ребенка (наличие приданого и мебели для младенца, организации уголка ребенка и др.); подготовка к грудному вскармливанию (беседы о преимуществах грудного вскармливания, подготовке молочных желез, профилактике гипогалактии имастита).

Третий дородовый патронаж назначается в строго индивидуальном порядке в томслучае, если беременность осложнена и имеется рискрождения ребенка с патологиями развития или врожденными заболеваниями.

К группе риска относятся:

• беременные младше 18лет;
• первородящие после 30 лет;
• одинокие матери;
• пациентки с многоплодной беременностью;
• многодетные женщины;
• женщины с наличием в акушерском анамнезе угрозы прерывания беременности, токсикоза, рождения недоношенного, переношенного, мертворожденного ребенка;
• женщины с хроническими заболеваниями;
• женщины, проживающие в неблагополучной среде для жизнибудущего малыша;
• женщины, имеющие слишком низкую (ИМТ£20кг/м2)или избыточную (ИМТ³30 кг/м2) массу тела

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• Социальный анамнез:
  • полнота семьи;
  • возраст матери, образование, место работы, профессия, профессиональные вредности;
  • возраст отца, образование, место работы, профессия, профессиональные вредности;
  • психологический климат всемье;
  • вредные привычки матери,отца, асоциальные формыповедения;
  • жилищно-бытовые условия;
  • материальная обеспеченность;
  • социально-гигиенические условия воспитания ребенка.
• Генеалогический анамнез:
  • наследственная отягощенность поналичию хронической и врожденной патологий у родственников в трех поколениях
  • возраст и состояние здоровья мужа/партнера, егогруппа крови и резус-фактор, наличие у него профессиональных вредностей и вредных привычек.
• Акушерский анамнез:
  • паритет;
  • количество детей в семье;
  • исходы предыдущих беременностей;
  • срок между даннойи предыдущей беременностями (аборты, выкидыши);
  • течение данной беременности (токсикоз, осложнения).

со стороны матери и отца ребенка;

Жалобы и физикальный осмотр

Жалобы, характерные для нормальной беременности.

• Тошнота и рвота (в 90% случаев тошнота и рвота беременных являются физиологическими признаками беременности). При нормальной беременности рвота бывает не чаще 2-3 раз в сутки, чащенатощак, и ненарушает общего состояния пациентки.
• Масталгия является нормальным симптомом в I триместре беременности и связана с отечностью и нагрубанием молочных желез вследствие гормональных изменений.
• Изжога (гастроэзофагеальная рефлюкснаяболезнь) во времябеременности наблюдается в 20-80% случаев, возникает вследствие релаксации нижнего пищеводного сфинктера, снижения внутрипищеводногодавления и одновременного повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, что приводит к повторяющемуся забросу желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.
• Запоры - распространенная патология кишечника при беременности, возникает в 30-40% наблюдений и характеризуется частотой стуламенее 3 раз внеделю.
• Боли в спине, в нижней частиживота, в области лона и сердцебиение являются нормальными симптомами во II и III триместрах.
• За 2-3 нед до родов могут регистрироваться кратковременные безболезненные напряжения матки с частотой до 10 раз в сутки.
• температура, измерения роста,массы тела, артериального давления (на обеих руках), исследование пульса, наличие отеков, пигментации, состояние молочных желез и сосков;
• исследование внутренних органов, измерение окружности живота,высоты дна матки,определение частотысердцебиения плода, определение

В большинстве случаев тошнота и рвота купируются самостоятельно к 16-20 недбеременности и не ухудшают ее исход.

Оценка самочувствия, общего состояния:

Заключение по антенатальному анамнезу с учетом количества баллов. Общее заключение по дородовому патронажу:

• ожидается рождение здорового ребенка;
• ожидается рождение ребенка с риском

положения и предлежания плода,опрос беременной по поводухарактера шевелений плода.

Прогноз лактации.

Если количество баллов при суммировании:

• "+"13 ивыше - прогноз устойчивой лактации, положительный;
• "-" 13 - прогноз неблагоприятный;
• от "+"13до "-"13 - прогноз неопределенный

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по методическим указаниям. Дородовый патронаж:
  • Выявлять беременных из групп риска.
  • Своевременно направлять женщин из группы высокого риска и женщин, имеющих соматические и гинекологические заболевания, к гинекологу, терапевту и другимспециалистам по показаниям.
  • Контролировать выполнения рекомендаций врача.
  • Рекомендовать посещение школыподготовки к родам,уходу за новорожденным ребенком, психологической поддержки.
• Выполнение диагностических обследований и исследований:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр;
  • ОАК при первом визите, во II и III триместре;
  • биохимический анализкрови при первомвизите и в III триместре;
  • коагулограмма при первом визите и перед родами;
  • ОАМ при первом визите, во II и III триместрах;
  • после 22 нед прикаждом визите взятиеанализа на белокв моче;
  • цитологическое исследование соскоба шейки матки;
  • микроскопия отделяемого влагалища при первом визитеи в III триместре;
  • группа крови и резус-фактор, у резус-отрицательной беременной - определение антирезусных антител при первом визите,в 18-20 нед и в 28 нед;
  • анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты В, С при первой явке и в III триместре беременности;
  • анализ крови на антитела класса G (IgG) и M (IgM) к вирусу краснухи;
  • мазок на стептококк группыВ из цервикального канала придостижении срока 35-37нед;
  • бактериальный посевсредней порции утреней мочи при первомвизите;
  • ТТГ крови при первом визите;
  • УЗИ органов брюшной полости и плода, допплерометрия, КТГ,
  • глюкоза крови или гликированный гемоглобин при первойявке и на сроке 24-26нед;
  • пероральный глюкозотолерантный тест при достижении срока24-28 нед;
  • измерение массы тела, роста и ИМТ, АД и пульса;
  • гинекологический осмотр:

✧визуальный осмотр наружных половых органов;

✧осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах;

✧бимануальное влагалищное исследование с определением размеров, консистенции, подвижности и болезненности матки и придатков.

• Обоснование показаний для госпитализации.
• Выполнение рекомендаций врача с учетом факторов риска.
• Контроль выполнения рекомендаций врача по режимудня и физической нагрузке.
• Проведение мероприятий поформированию гестационной и лактационной доминанты.
• Подготовка информационного материала для беременных женщин.

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар

• Развитие родовой деятельности.
• Излитие или подтекание околоплодных вод.
• Кровянистые выделения из половых путей, свидетельствующие обугрозе выкидыша.
• Признаки угрожающих ПР.
• Признаки преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.
• Признаки истмико-цервикальной недостаточности.
• Рвота беременных >10 раз в сутки и потеря массытела >3 кг за 1,0-1,5 нед при отсутствии эффекта от проводимой терапии.
• Однократное повышение диастолического АД ³110мм рт. ст.или двукратное повышение диастолического АД ³90 мм рт.ст. с интервалом не менее 4 ч.
• Повышение систолического АД ³160 мм рт.ст.
• Протеинурия.
• Симптомы полиорганной недостаточности (головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии, рвота,симптомы поражения печени, олиго-/анурия, нарушения сознания, судороги в анамнезе, гиперрефлексия).

• Признаки хориоамнионита.
• Задержка роста плода II-III степени.
• Нарушение функционального состояния плода по данным допплерометрии и кардиотокографии.
• Внутриутробная гибель плода.
• Острый живот.
• Острые инфекционные и воспалительные заболевания.
• наличие рубца на маткепосле операции кесарева сечения;
• расположение плаценты по передней стенкематки согласно даннымУЗИ (группа высокого риска по врастанию плаценты).

Показания для госпитализации в акушерско-гинекологический стационар 3-й группы:

При физиологической беременности женщина посещает женскую консультацию 10 раз:

✧первый раз при постановке на учет;

✧затем через 7-10 днейс результатами анализов, заключением терапевта и других специалистов; до срока 28 нед - 1 раз в месяц;

✧с 28 до 37 нед - 2 раза в месяц;

✧после 37 нед - каждые 7-10 дней.

При выявлении отклонений частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает. При неявке женщинык врачу в течение 2 дней по истечении очередного срока необходимо провести патронаж и добиться регулярного посещения консультации.

Во времябеременности обязательны консультации терапевта (2 раза),окулиста, отоларинголога, стоматолога (1 раз при первой явке,в дальнейшем - по показаниям). Консультации других специалистов - по показаниям.

Ультразвуковой скрининг в 18-20 нед проводят для оценки роста плода, диагностики ранних форм задержки роста плода, исключения врожденных аномалий развития, оценки экстраэмбриональных структур (локализации, толщины, структуры плаценты, количества околоплодных вод)и УЗИ шейкиматки (ультразвуковую цервикометрию) в медицинской организации, осуществляющей пренатальную диагностику1. Дополнительные УЗИ во II триместре беременности могут быть назначены при отсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода (тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации частоты сердечных сокращений плода.

УЗИ плода на сроке 30-34 нед проводят для диагностики поздно манифестирующих пороков развития плода, крупного или маловесного плода. Группу высокого риска акушерских и перинатальных осложнений составляют женщины у которых в анамнезе есть ПЭ, ПР, задержка роста плода, предлежания плаценты и в случае несоответствия высоты стояния дна матки сроку беременности согласно гравидограмме.

Дополнительные УЗИ после 34-36 нед могут быть назначены для уточнения при подозрении на неправильное положение илипредлежание плода, приотсутствии или нарушении частоты сердечных сокращений плода(тахикардия, брадикардия, аритмия) во время аускультации ЧСС плода, при несоответствии размеров матки и срокабеременности.

Ультразвуковая цервикометрия проводится у беременных с высоким рискомпозднего выкидыша и ПР с 15-16до 24 нед беременности с кратностью 1 раз в 1-2 нед2. У них в анамнезе указан поздний выкидыш и ПР.

Рекомендовано направлять беременную из группы высокого риска акушерских и перинатальных осложнений (ПЭ, ПР, задержки роста плода) на ультразвуковую допплерографию маточно-плацентарного кровотока во время ультразвукового скрининга II триместра (при сроке беременности 18-20 нед)3 и в III триместре беременности (присроке беременности 30-34нед).

Кардиотокография плода проводится с 33 нед беременности 1 раз в 2 нед.

Профилактика осложнений беременности у пациенток групп высокого риска

• Беременной с раннейили тяжелой ПЭ в анамнезе с профилактической цельюс 12 до 36 нед рекомендован пероральный приемацетилсалициловой кислоты по150 мг/день1.
• При беременности, наступившей в результате ВРТ,рекомендовано назначение гестагенов (код Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ): Половые гормоны и модуляторы половой системы) с момента трансвагинальной пункции яичников или в первые трое суток после нее.
• Беременной пациентке из группы высокого риска самопроизвольного выкидыша рекомендовано назначить прием гестагенов с первого визитадо 20 нед беременности.
• Беременной пациентке из группы высокого риска ПР рекомендовано назначить прием препаратов прогестерона с 22 до 34 нед беременности2.
• Беременной пациентке с отрицательным резус-фактором и с отрицательным уровнем антирезусных АТ, не выявленного в 28 нед, рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 нед беременности в дозе согласно инструкции
• В случае неинвазивного определения резус-отрицательной принадлежности крови у плода по циркулирующим в крови материвнеклеточным фрагментам плодовой ДНК введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] в 28-30 нед не проводится.
• Беременной пациентке с отрицательным резус-фактором и с отрицательным уровнем антирезусных АТ при проведении амниоцентеза или биопсии ворсин хориона рекомендовано назначить введение иммуноглобулина человека антирезус Rho[D]в дозе согласно инструкции к препарату, внутримышечно.
• Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный прием фолиевой кислоты на протяжении первых12 нед беременности в дозе 400мкг в день4.Назначение фолиевой кислоты на протяжении первых12 нед беременности снижает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки (например, анэнцефалией илирасщеплением позвоночника).
• Беременной пациентке рекомендовано назначить пероральный приемпрепаратов йода (калия йодида) на протяжении всейбеременности в дозе200 мкг в день.
• Беременной пациентке группывысокого риска ПЭ при низкомпотреблении кальция (менее 600 мг/день) рекомендовано назначить пероральный прием препаратов кальция на протяжении всей беременности в дозе 1 г/день.
• Беременной пациентке группы высокого риска гиповитаминоза витамина D рекомендовано назначить пероральный прием витамина D) (АТХ Комбинация производных витаминов D) на протяжении всейбеременности в дозе10 мкг (400МЕ) в день.
• К группе высокого риска гиповитаминоза витамина D относятся женщины с темнойкожей, имеющие ограничения пребывания на солнце, со сниженным уровнем потребления мяса, жирной рыбы, яиц, с ИМТ до беременности ³30 кг/м2.
• Беременной пациентке группынизкого риска авитаминоза не рекомендовано рутинноназначать прием поливитаминов. К группе высокого риска авитаминоза относятся женщины низкого социально-экономического класса, с неправильным образомжизни, недостатком питания, с особенностью диеты (вегетарианки).
• Беременной пациентке должныбыть даны рекомендации по отказу от работы, связанной с длительным стоянием или с излишней физической нагрузкой, работыв ночное время

к препарату, внутримышечно3.

Прием витаминов и микроэлементов

Рекомендации по питанию и образу жизни

и работы, вызывающей усталость. Необходимо отказаться от работы, связанной с воздействием рентгеновского излучения.

• Беременной должны бытьданы рекомендации по отказу от курения в течение всейбеременности и приема алкоголя, особенно в I триместре.
• Рекомендации попитанию: как избыточная, так и недостаточная прибавка массы тела
• Здоровое питание во время беременности характеризуется достаточной калорийностью и содержанием белка, витаминов и минеральных веществ, получаемых в результате употребления в пищу разнообразных продуктов, включая зеленые и оранжевые овощи, мясо, рыбу, бобовые, орехи, фрукты и продукты из цельного зерна. Необходимо придерживаться следующих правил в питании: отказаться от вегетарианства, снизить потребление кофеина, избегать потребления непастеризованного молока, созревших мягких сыров, паштета и плохо термически обработанных мяса и яиц, так как эти продукты являются источниками листериоза и сальмонеллеза.
• Необходимо отказаться от потребления рыбы, богатой метилртутью, снизить потребление пищи, богатой витамином А (например, говяжей, куриной, утиной печени и продуктов изнее).
• Беременной пациентке с нормальным течением беременности должна быть рекомендована умеренная физическая нагрузка (20-30 минв день). Следует разъяснить, что физические упражнения, не сопряженные с избыточной физической нагрузкой или возможной травматизацией, не увеличивают риск ПР и нарушения развития детей. Необходимо избегать физических упражнений, которые могут привести к травме живота, падениям, стрессу (нежелательны контактные виды спорта, такие как борьба, виды спорта с ракеткой и мячом, подводные погружения).
• Половые контакты при нормальном течении беременности не увеличивают риск ПР и перинатальной смертности, в связи с чем при отсутствии осложнений они не противопоказаны.
• Беременной с нарушением микрофлоры влагалища должныбыть даны рекомендации по воздержанию отполовой жизни довосстановления микробиоты влагалища.

вовремя беременности ассоциирована с акушерскими и перинатальными осложнениями. Беременные пациентки с ожирением (ИМТ ³30 кг/м2) составляют группу высокого риска перинатальных осложнений: самопроизвольного выкидыша, гестационного СД, гипертензивных расстройств, ПР, оперативного родоразрешения, антенатальной и интранатальной гибели плода, тромбоэмболических осложнений. Беременные с ИМТ £20кг/м2 составляют группу высокого риска задержки роста плода.

Рекомендуемая еженедельная и общая прибавка веса в зависимости от индекса массы тела1

Срок беременности, нед

Высота стояния дна матки, см

20-21

18-24

22-23

21-25

24-25

23-27

26-27

25-28

28-29

26-31

30-31

29-32

32-33

31-33

34-35

32-33

36-37

32-37

38-39

35-38

40-42

34-35

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• характер менструаций (возраст менархе, длительность и регулярность менструального цикла, продолжительность менструального кровотечения, болезненность);
• возраст менопаузы, течение перименопаузального периода, постменопаузы;
• акушерский анамнез (паритет, осложнения беременности, родов и/или абортов, весоростовые показатели и состояние здоровья рожденных детей, способ достижения беременности - самопроизвольная беременность или беременность в результате ВРТ);
• Перенесенные и имеющиеся гинекологические заболевания, оперативные вмешательства
• метод контрацепции, применение спринцевания.
• сведения о перенесенных соматических заболеваниях (инфекционных, экстрагенитальных) и оперативных вмешательствах (травмы, операции);
• аллергические реакции;
• принимаемые лекарственные средства;
• условия труда и быта, наличие профессиональной вредности и вредных привычек, особенности рациона питания, уровень физической активности;
• семейный анамнез (эндокринные расстройства, опухолевые процессы, заболевания сердечно-сосудистой системы преждевсего у родственников I и II степеней родства)

на органах малого таза;

Жалобы и физикальный осмотр:

• патологические влагалищные выделения;
• дизурия:
• болевой синдром;
• аномальные маточные кровотечения;
• нарушения менструального цикла:

✧поллакиурия;

✧странгурия;

✧недержание мочи;

✧ишурия;

✧болезненное мочеиспускание.

✧отсутствие менструации;

✧изменение объема кровопотери, характера выделений;

✧изменение характера менструального цикла.

Оценка типа телосложения, фенотипических особенностей, характера оволосения, состояния кожного покрова, измерения роста, массы тела, АД (на обеих руках), исследование пульса, наличие отеков, пигментации, состояние молочных желез

и сосков; исследование внутренних органов, осмотр и пальпация живота, пальпация области почек и зон проекции мочеточников на переднюю брюшную стенку, реберно-позвоночных углов, определение симптома поколачивания

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии.

Гинекологическое исследование

Наружное исследование - осмотр наружных половых органов. Оценивают степень и характер оволосения в области лобка и большихполовых губ, степень развития малых и больших половыхгуб, состояние промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи), состояние половой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагалища (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели осматривают вульвуи вход вовлагалище, учитывая при этомокраску (бледность, цианоз), характер секрета, наличиепатологических процессов (воспаление, кисты, изъязвления и др.), состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала и выводных протоков бартолиниевых желез, форму девственной плевы или ее остатков.

Внутреннее исследование проводят с помощью зеркал. Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врожденные илиприобретенные анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическую, коническую; формунаружного зева: круглуюу нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии,эктропион, опухоли и др.), а также характер выделений. При обнаружении кровянистых выделений из наружного маточного зева вне менструации следует исключить злокачественную опухоль шейки итела матки. Прицервиците наблюдают слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейкиматки. Рак шейкиматки при осмотре далеко не всегдаможно отличить отцервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки дляцитологического исследования. Особоевнимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бываютрасположены объемные образования и остроконечные кондиломы.

В ходе влагалищного исследования:

• определяют состояние тазового дна путем надавливания на мышцы промежности со стороны влагалища и ощупывания (расслабление, гипотрофия или атрофия мышц);
• указательным и большимпальцами прощупывают областьрасположения больших вестибулярных желез;
• со стороны передней стенки влагалища прощупывают мочеиспускательный канал (уплотнение, болезненность), а при наличии признаков воспаления из него берут выделения для исследования;
• определяют состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, свищи, пороки развития);
• выделяют особенности свода влагалища (глубину, подвижность, болезненность);
• детально исследуют влагалищную часть шейки матки:
• в случаях, когдаосмотр через влагалище невозможен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения влагалища, аномалии развития, стенозы);
• дополнительно к влагалищно-прямокишечному исследованию при опухолях половых органов, особенно прираке шейки матки,в целях уточнения степени распространения процесса;
• при воспалительных заболеваниях для уточнения состояния крестцово маточных связок, параректальной клетчатки;
• при наличии патологических выделений из прямойкишки (крови, слизи,гноя), трещин и ссадин.

✧ее величину (гипертрофия, гипоплазия);

✧форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами);

✧поверхность (гладкая, бугристая);

✧консистенцию (обычная, размягченная при беременности, плотнаяпри раке, старческом склерозе);

✧положение по проводной оситаза (направлена кпереди, кзади, влево иливправо, поднята кверху или опущена);

✧состояние наружного зева (закрыт или открыт, формакруглая, поперечная щель,зияние);

✧подвижность шейки (чрезмерно подвижная при опущении и выпадении матки, неподвижнаяили ограниченно подвижная при воспалительных процессах, запущенном раке).

Бимануальное (двуручное) влагалищное исследование - пальпация матки, исследование ее придатков (яичников и маточных труб).

Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при патологическом процессе в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке. Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы. Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, - в прямую кишку. Таким образом легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке, клетчатке, располагающейся между ними.

Прямокишечное и прямокишечно-брюшностеночное исследования проводят:

Взятие мазков на флору из уретры, влагалища и цервикального канала. Цитологическое исследование соскоба с шейки матки и вульвы

Тесты функциональной диагностики

Симптом зрачка. Позволяет оценить продукцию эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете отсутствует. При ановуляторных циклах симптом зрачка существует в течениедлительного времени.

Симптом "папоротника" (кристаллизация). Основан на изменении состава шеечной слизи при изменении концентрации половых гормонов. В первойфазе цикла посленанесения шеечной слизи на предметное стеклопоявляются характерные кристаллические структуры, во второй фазе кристаллизация исчезает.

Симптом растяжения шеечной слизи. Позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. С помощью пинцетаберут слизь из цервикального канала, разводят бранши и измеряют длинуслизистой нити. Максимальное растяжение слизистой нити приходится на момент овуляции, достигает 10-12 см и косвенно свидетельствует о достаточной секреции эстрогенов.

Цитологическое исследование отделяемого влагалища. Слизистая оболочка влагалища претерпевает изменения, связанные с фазами менструального цикла. При двухфазном менструальном цикле во влагалищных мазках обычно определяют ороговевающие и промежуточные клетки. При резком снижении продукции эстрогенов в мазкахнаходят парабазальные и даже базальные клеточные элементы, которые в нормевстречают в препубертатном и постменопаузальном периодах.

Базальная температура. Отражает колебания температурыв прямой кишке в зависимости

от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценными I и II фазами базальная температура повышается на 0,5 °C непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. При недостаточности II фазы цикла наблюдают укорочение гипертермической фазы менее 10-8 дней, ступенеобразный подъем или периодические падения ниже 37 °C. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной на протяжении всего менструального цикла

Тип выделений

Этиология

Вестибулярные

• Вульвиты бактериальной, вирусной и/илигрибковой этиологии.
• Бартолиниты.
• Аллергические вульвиты.
• Пиодермия и/или фурункулез кожи промежности.
• Злокачественные новообразования вульвы

Влагалищные

• Вагиниты (кольпиты) бактериальной, вирусной и/илигрибковой этиологии.
• Гельминтозы, в первую очередь энтеробиоз.
• Инородные тела.
• Злокачественные новообразования влагалища.
• Генитальнокожные свищи (травматические, воспалительные, онкологические, радиационные).
• Аллергические вагиниты (в том числевызванные аллергией на латекс).
• Атрофические вульвовагиниты

Цервикальные

• Цервициты и эндоцервициты (острые и хронические) бактериальной или вирусной этиологии, включая туберкулезное, сифилитическое и другие поражения шейки матки.
• Злокачественные новообразования шейки матки

Маточные (корпоральные)

• Эндометрит.
• Генитальный туберкулез.
• Пиометра, в том числекак осложнение ракаэндометрия.
• Аномалии положения матки (hyperanteversioflexio, генитальные пролапсы)

Трубные

• Гидро- или пиосальпинкс.
• Злокачественные новообразования фаллопиевых труб

Вид нарушения

Описание

Этиология

Поллакиурия

Учащение мочеиспускания (более 6 разв сутки)

• Физиологические состояния: эмоциональное напряжение, переохлаждение, опьянение легкой степени, беременность.
• Применение ЛС (сульфаниламидов, препаратов лития, анестетиков, диуретиков, рентгеноконтрастных веществ).
• Заболевания органов мочевыделительной системы: почек и верхних мочевых путей (хронический гломерулонефрит, нефросклероз, мочекаменная болезнь, тубулопатии); нижнихмочевых путей (воспалительные процессы, в том числе туберкулез, цисталгия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, атрофический и аутоиммунный цистоуретрит).
• Заболевания половых органов: опухоли и опухолевидные образования гениталий, особенно прорастающие стенку мочевого пузыря; воспалительные заболевания; пролапс внутренних половых органов.
• Заболевания других органов и систем: сахарный диабет; невроз

Странгурия

Затрудненное мочеиспускание, сопровождающееся болевыми ощуще- ниями, тенезмами и чувством непол- ного опорожнения мочевого пузыря

• Заболевания органов мочевыделительной системы: заболевания почек (калькулезный пиелонефрит, ту- беркулез, тубулопатии, острый гломерулонефрит); мочеточника (камни интрамурального отдела и нижней трети, опухоли, мегауретер, уретероцеле); мочевого пузыря (цистит, камни и опухоли, дивертикул, инородные тела, парацистит); уретры(уретрит, камни, опухоли, инородные тела, стриктура).
• Заболевания половых органов: опухоли матки (атипичное расположение миоматозных узлов, шеечный или рождающийся узел); генитальный эндометриоз; злокачественные опухоли; пролапс гениталий; воспалительные заболевания; порокиразвития половых органов
• Заболевания других, топографически близко расположенных органов: острый аппендицит притазовом расположении отростка; опухолипрямой кишки

с формированием гематокольпоса, гематометры и пр.

Недержание мочи

Непроизвольное выделение мочи при императив- ном позыве к мочеиспусканию спустя менее чем 10 с, после появления позыва

• Врожденные причины: пороки развития мочевых путей: аплазия уретры, частичное или полное отсутствие задней (гипоспадия) или передней (эписпадия) стенки уретры,эктопия устьев мочеточников (например,
• Приобретенные причины: травмамочевых путей и/или мышц тазового дна в процессе самопроизвольных родов, при родоразрешающих операциях и оперативных вмешательствах на органах малого таза; мочеполовые свищи; заболевания мочевых путей (синдром рубцовой уретры, склерозшейки мочевого пузыря,опухоли нижних отделов мочевыводящих путей, нейрогенный мочевой пузырь); нарушение функциональных

в клитор, влагалище или уретру); пороки развития цен- тральной нервной системы (ЦНС) (миеломенингоцеле, недоразвитие крестцовых сегментов спинного мозга).

Непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала без позывов

Вид нарушения

Описание

Этиология

на мочеиспускание, различают ложное (через врожденные или приобретенные патологические отверстия в мочевыводящих путях при сохраненном сфинктерном аппарате уретры) и истинное НМ

или анатомических взаимоотношений мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мышц тазового дна (НМ при напряжении, пролапс гениталий); возрастная атрофия слизистых оболочек, гладкой мускулатуры мочевыводящих путей, обеднение подслизистого венозного сплетения уретры (атрофический цистоуретрит; воспаление нижних мочевых путей, аутоиммунный цистоуретрит; прием ЛС, обладающих α-адре ноблокирующим действием (теразозин и др.); дегенеративные и дистрофические заболевания ЦНС и периферической нервной системы

Задержка мочеиспускания (ишурия)

Невозможность самостоятельного опорожнения мочевого пузыря. Различают две формы: механическую, связанную с обтурацией нижних мочевых путей, и нейрогенную, обусловленную поражением центральной или периферической нервной системы

• Механическая ишурия. Заболевания или патологические состояния органов мочевыделительной системы (камень, инородное тело или опухоль мочевого пузыря или мочеиспускательного канала; склероз шейки мочевого пузыря; стриктура уретры травматического или воспалительного происхождения) или топографически близких органов [опухолевые или воспалительные инфильтраты тканей, окружающих уретру и нижние отделы мочевого пузыря, шейки илитела матки (особенно атипичные узлы миомы)].
• Неврогенная ишурия. Нарушения периферической иннервации мочевого пузыря: частичная или полная денервация мочевого пузыря при обширных оперативных вмешательствах на органах таза(например, при операции Вертгейма, экстирпации прямой кишки); дегенеративные заболевания ЦНС и периферической нервной системы.
• Рефлекторная ишурия: в послеоперационном и послеродовом периодах; при длительном вынужденном горизонтальном положении; вследствие интоксикации алкоголем, наркотиками, ЛС (снотворными, транквилизаторами и др.)

Болезненность акта мочеиспускания

• Заболевания мочевыводящих путей: уретрит, воспаление парауретральных желез, цистит, опухолимочевого пузыря и уретры, почечная колика, прохождение конкремента по уретре, пиелонефрит.
• Заболевания топографически близких органов: тазовое расположение воспаленного аппендикса; воспаление тазовой брюшины любого генеза.
• Гинекологические заболевания: вульвит; дистрофические заболевания вульвы; герпес вульвы и слизистой уретры; рак вульвы; остроконечные кондиломы вульвы с локализацией частикондилом в периуретральной области

Тип нарушения

Клиническое проявление

Меноррагия

Длительные и обильные менструации

Метроррагия

Нерегулярное выделение крови между менструациями

Полименорея

Частые менструации, когда интервал между ними менее 24 дней

Гиперменорея

Обильные регулярные менструации

Менометроррагия

Длительные менструации всочетании скровотечениями вмежменструальный период

Аменорея

Отсутствие менструаций более 6 мес

Олигоменорея

Редкие менструации, когда интервал между ними превышает 37 дней

Опсоменорея

Скудные менструации

Стадия

Признак

I

Препубертатные молочные железы. Ткань молочной железы не пальпируется, диаметр околососкового кружка не превышает 2 см, сосок втянутый, плоский или слегка выступающий

II

Начало развития молочных желез. Молочные железы определяются при осмотре, пальпируется железистая ткань, околососковые кружки увеличиваются, хотя их кожа еще не утолщена, происходит увеличение сосков

III

Соответствует дальнейшему увеличению молочных желез. При осмотрев положении сидя соски находятся выше горизонтальной плоскости, делящей молочные железы пополам

IV

Характеризуется четким отграничением околососкового кружка, который бывает приподнят над поверхностью молочной железы

V

Молочные железы имеют очертания и пропорции, характерные для взрослых. При этом соски и околососковые кружки имеют болеевыраженную пигментацию, определяют бугорки Монтгомери. Приосмотре в положении сидя соски находятся ниже горизонтальной плоскости, делящей молочные железыпополам

Стадия

Признак

I, слабая (+)

• Оволосение белой линии живота.
• Оволосение верхней губы.
• Оволосение околососковых полей

II, средняя (++)

• Три признака I степени.
• Оволосение подбородка.
• Оволосение внутренней поверхности бедер

III, сильная (+++)

• Три признака II степени.
• Оволосение груди.
• Оволосение спины.
• Оволосение ягодиц.
• Оволосение плеч

Причина боли

Характер боли

Прервавшаяся трубная беременность по типу трубного аборта

Схваткообразная боль внизу живота, больше с пораженной стороны

Прервавшаяся трубная беременность по типу разрыва трубы

Острая внезапная боль с пораженной стороны с потерей сознания

Перекрут ножки опухоли яичника

Резкая внезапная боль внизу живота, часто сопровождается тошнотой и рвотой

Некроз миоматозного узла

Постепенно нарастающая боль

Острый аппендицит

Боль в правой подвздошной области. Может начинаться

в эпигастрии, затем сместиться в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича)

Перфорация язвы

Интенсивная внезапная (кинжальная) боль

Почечная колика

Острая приступообразная больв боковых отделах живота (больная мечетсяв постели). Иррадиация по внутренней поверхности бедер в пах, половые органы

Непроходимость кишечника

Острая схваткообразная боль, ослабевающая при давлении на живот

Тромбоз мезентериальных сосудов

Резкая боль по всему животу

Перитонит

Боль различной интенсивности и локализации

Острый панкреатит

Интенсивная опоясывающая боль в подложечной области с иррадиацией влево и за грудину

Вид боли

Гинекологическая болезнь

Ациклическая боль

• Спаечный процесс.
• Эндометриоз.
• Сальпингоофорит (подострый, хронический).
• Синдром оставшегося яичника.
• Хроническое нарушение кровообращения в венах таза.
• Объемные образования яичников.
• Синдром опущения промежности

Циклическая боль

• Альгоменорея (первичная, вторичная).
• Атрезия девственной плевы.
• Поперечная перегородка влагалища.
• Стеноз канала шейки матки.
• Пороки развития матки(двурогая матка, рудиментарный рог, имеющий полость, не сообщающуюся с полостью матки).
• Синдром Ашермана.
• Полип эндометрия.
• Миома.
• Эндометриоз.
• Хроническое нарушение кровообращения в венах таза

Вид боли

Гинекологическая болезнь

Атипичная циклическая боль

• Эндометриоз.
• Синдром оставшегося яичника.
• Функциональные кисты яичников

Заболевания мочевыводящих путей

• Повторный, или возвратный, цистит или уретрит.
• Уретральный синдром.
• Простая язва мочевого пузыря.
• Дивертикул или полип мочеиспускательного канала.
• Рак мочевого пузыря.
• Обструкция мочеточников.
• Тазовая дистопия почки

Заболевания ЖКТ

• Синдром раздраженной кишки.
• Неспецифический язвенный колит.
• Болезнь Крона.
• Рак толстой кишки.
• Инфекции.
• Рецидивирующая частичная кишечная непроходимость.
• Дивертикулит.
• Грыжа.
• Хроническое нарушение мезентериального кровообращения.
• Хронический аппендицит

Нервные болезни

• Туннельные нейропатии.
• Травматическая неврома

Патология опорнодвига- тельного аппарата

• Боль в поясничной области.
• Пороки развития.
• Сколиоз, поясничный кифоз.
• Спондилолиз.
• Спондилолистез.
• Травмы.
• Воспалительные заболевания.
• Опухоли.
• Остеопороз.
• Остеохондроз и остеоартроз позвоночника.
• Кокцигодиния.
• Миофасциальная боль

Другие заболевания

• Острая перемежающаяся и вариегатная порфирии.
• Абдоминальная форма ассоциированной мигрени (мигрень с тошнотой и рвотой).
• Системная красная волчанка.
• Лимфомы.
• Нейрофиброматоз

Действие

Информация

Уточнение положения матки

Внорме матка расположена в центре малоготаза, ее дно находится на уровне входа в малый таз

Пальпация сводов влагалища

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов

Действие

Информация

Введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объемные образования

В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7-10 см,

у нерожавшей женщины несколько меньше, чему рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миоме, саркоме) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощенная спереди назад. При беременности матка шарообразная, приопухолях - неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах - уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато- и пиометры. Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) - имеет очень большое значение.

Шейка и тело маткиобразуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в областипридатков матка бываетсмещена в противоположную сторону, привоспалительных процессах - в сторону воспаления. Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме,особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении маткиподвижность ее становится чрезмерной за счет расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. Послеисследования матки приступают к пальпации придатков - яичников и маточных труб

Вагинальное исследование области придатков, матки

и сводов. Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов маткив правую и левую стороны. С этой цельювнутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную - в соответствующую боковую сторону тазана уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники

Неизмененные маточные трубы обычно не определяются. Тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области роговматки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут бытьподпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3×4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются. Еслиопределяют объемные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму,консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удается, часто определяют болезненный конгломерат. После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизмененные связки маткиобычно не определяются. Круглые связки обычноможно пропальпировать во время беременности ипри развитии вних миомы. Приэтом связки

Действие

Информация

пальпируют в виде тяжей,идущих от краевматки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцово-маточные связкипальпируют после перенесенного параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу

Пальпация области околоматочной клетчатки (параметрий) и серозной оболочки

Пальпируются только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата

Тип кривой

Интерпретация

Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл)

Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14-го дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причем температура повышается не менее чем на 0,4-0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз

и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение - менструация

Второй тип (недостаточность прогестерона)

Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно - на 0,2-0,3 °С

Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона)

Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фазаначинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2-0,5 °С

Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл)

Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температура не превышает 37 °С, гипертермическая фаза отсутствует

Пятый тип (нормальная беременность)

Ввиду продолжающегося действия на организм гормона желтого тела в начале следующего менструального цикла вместопонижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла

Шестой тип (угрожающий аборт)

Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1-2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный