Определение

Острая дыхательная недостаточность - состояние, при котором усиленная функция аппарата внешнего дыхания не может обеспечить адекватный газообмен (потребление кислорода и выделение углекислоты)

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• врожденные пороки сердцас гипертензией малого круга;
• бронхиальная астма илидругие аллергические заболевания у родственников;
• иммунодефицитные состояния, протекающие с поражением легких;
• преходящие ранние хрипы;
• недоношенность;
• курение родителей;
• персистирующие хрипы с ранним началом (до 3 лет), связаны с острыми респираторными заболеваниями, атопия;
• RS-вирусная инфекция.

Диагноз у детей до 5 летосновывается в первую очередь на жалобах, данныханамнеза

и осмотра

Клиническая картина по степени тяжести дыхательной недостаточности (ДН):

I стадия (компенсация).

Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

• стадия (неполная компенсация).
• стадия (декомпенсация).

Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз. IV стадия (терминальная, асфиксия).

Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца.Важно контролировать сатурацию кислорода с помощью пульсоксиметрии. Обязательны осмотр кожных покровов, измерение температуры тела, ЧДД, ЧСС, аускультация легких

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Острый обструктивный ларинготрахеит (ООЛТ)

Воспаление гортани и тканей подскладочного пространства с сужением просвета гортани, характеризующееся лающим кашлем. ООЛТ может сопровождаться развитием острой ДН и дисфонией (осиплостью), инспираторным стридором.

ООЛТ может возникнуть при парагриппе (50%), гриппе (23%), аденовирусной инфекции (21%), риновирусной инфекции (5%) и т.д.

Эпиглоттит

Бактериальное воспаление надгортанника, сопровождающееся закрытием просвета гортани. Эпиглоттит обычно начинается остро, с высокой температуры и нарушения общего состояния, характерны боль в горле, тризм,слюнотечение, поза "треножника", открытый рот, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине. Сопровождается высоким лейкоцитозом (>15×109/л), повышенным уровнем С-реактивного белка. Осмотр ротоглотки ребенка с подозрением на эпиглоттит проводится в условиях операционной в связи с высокой вероятностью развития рефлекторного спазма мышц гортани и, как следствие, асфиксии. Необходимо проведение пульсоксиметрии.

Инородное тело в бронхах

Аспирация инородных тел - развитие симптомов дыхательной недостаточности средиполного здоровья. При подозрении провести прием Гейлиха.

Аспирация пищи - влажный кашель во время приема пищи, усиливающийся в горизонтальном положении.

В легких - влажные и сухие хрипы, количество которых увеличивается после кормления ребенка жидкой пищей и уменьшается после кашля.

Обструктивный бронхит

Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции наблюдаются достаточно часто

на фоне очередной респираторной инфекции и требуют исключения у пациента бронхиальной астмы. Они, как правило, сопровождаются свистящими хрипамии удлинением выдоха,которые появляются ужев 1-2-й дниболезни. ЧДД редкопревышает 60 вминуту, диспноэ можетбыть не выражено, но иногда его признаком является беспокойство ребенка, смена позы в поисках наиболее удобной. Нередко оксигенация не снижается. Кашельмалопродуктивный, температура умеренная. Общее состояние при этом обычноостается удовлетворительным.

У грудных детей при РС-вирусной инфекции и у старших - при аденовирусной инфекции может сохраняться до 2 нед.

Кашель длительностью ³2 нед у школьников может свидетельствовать о коклюшной симптомокомплекс специфических клинических проявлений нарушения бронхиальной проходимости, имеющей в своейоснове сужение или окклюзию дыхательных путей.

Причины:

• скопление мокроты в просвете бронхов;
• утолщение стенки бронха;
• сокращение бронхиальных мышц;
• бронхомаляция (размягчение);
• компрессия дыхательных путей извне;
• респираторная инфекция (метапневмовирус, парагрипп, аденовирус, микоплазма и др.);
• особенности местного иммунитета;
• пассивное курение;
• загрязнение окружающей среды;
• преморбидный фон (недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, рахит, дистрофия и др.).

Бронхиальная астма

Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, респираторными симптомами, такими как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель,которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместес вариабельной обструкцией дыхательныхпутей.

В основе развития заболевания лежит наследственность, аллергены: клещи, домашняя пыль, шерсть и перхоть, домашних животных, пыльца растений и т.д.

Неаллергическая бронхиальная астма

Причиной являются бактерии. В клинике - жалобы на приступы затрудненного дыхания (страдает выдох), кашель, сначала сухой, затемвлажный. В легких сухие свистящие хрипы, затем влажные

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии:
  • дыхательная недостаточность.
• Своевременное направление к педиатру, пульмонологу, аллергологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожныепокровы, слизистая, измерение температуры тела, ЧД, ЧСС, аускультация легких, пульсоксиметрия;
  • диагностические исследования: ОАК, С-реактивный белок, функция внешнего дыхания (ФВД), рентгенография органовгрудной клетки, иммунограмма, при подозрении на инородное тело дыхательных путей - бронхоскопия.
  • при дыхательной недостаточности I степени ребенку часто дают теплое щелочное питье; проводят ингаляцию суспензии будесонида из расчета 0,5 мг черезнебулайзер; при лихорадке - парацетамол в дозе 10-15мг/кг внутрь илиректально или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 1 года;
  • при дыхательной недостаточности II степени проводится ингаляция суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1 мг (через30 мин повторить), в случае неполного купирования стеноза следует ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг (преднизолон - 2 мг/кг) внутримышечно или внутривенно, необходимо активное наблюдение больного через 3 ч;
  • при дыхательной недостаточности III степени проводится внутривенное (или внутрикостное) введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона в дозе 5-7 мг/кг, ингаляция суспензии будесонида через небулайзер в дозе 1,5-2,0 мг; экстренная госпитализация в положении сидя;необходима готовность к проведению сердечно-легочной реанимации; вызов (в помощь) реанимационной бригады скорой медицинской помощи;
  • при эпиглоттите запрещается ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство, обязательна антибактериальная терапия: в/в цефотаксим 150 мг/кг в сутки или цефтриаксон 100 мг/кгв сутки; принеэффективности (S. aureus) в/в оксациллин 150 мг/кг в сутки аминогликозид клиндамицин 30 мг/кгв сутки иливанкомицин 40 мг/кгв сутки. Ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 ч. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.
  • все дети с дыхательной недостаточностью II степени тяжестии более;
  • дети с дыхательной недостаточностью I степени на фоневрожденного стридора, эпилепсии и с другими отягощающими факторами;
  • дети первого года жизнии глубоко недоношенные по анамнезу;
  • дети, находящиеся в социально неблагополучных условиях;
  • невозможность обеспечить постоянное динамическое врачебное наблюдение за состоянием ребенка с ООЛТ

Оказание первой помощи включает:

Показания к госпитализации:

Определение

Транзиторное повышение концентрации билирубина в крови в первые 3-4 дня послерождения отмечается практически у всех новорожденных детей. Примерно у половины доношенных и большинства недоношенных это сопровождается развитием желтухи

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

Желтуха:

• появляется спустя 24-36 ч после рождения;
• нарастает в течение первых3-4 дней жизни;
• начинает угасать с концапервой недели жизни;
• исчезает на 2-3-й нед жизни.
• новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в том числе глубоко недоношенные дети;
• новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами;
• новорожденные, которым проводилась реанимация и интенсивная терапияв раннем неонатальномпериоде;
• наследственные заболевания

Жалобы и физикальный осмотр:

• прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек, они имеют желтый (оранжевый, зеленоватый оттенок, и др.);
• увеличены размерыпечени и селезенки;
• необычная окраска кала и мочи;
• плохая прибавка массы тела;
• заторможенность, вялость;
• срыгивания;
• появление гемморагий.
• кожные покровы, цвет мочии стула;
• пальпация живота (печень, селезенка)

Осмотр:

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Физиологическая желтуха

Обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови,связанным с физиологическими особенностями обменавеществ в раннемнеонатальном периоде.

Лабораторные критерии:

• концентрация билирубина в пуповинной крови(момент рождения) - менее 51 мкмоль;
• концентрация гемоглобина в пуповинной кровисоответствует норме;
• почасовой прирост билирубина в первые суткижизни - менее5,1 мкмоль/л в час;
• максимальная концентрация общегобилирубина на 3-4-есут в периферической или венозной крови: £256 мкмоль/л у доношенных, £171 мкмоль/л у недоношенных;
• общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции.

Патологическая гипербилирубинемия и патологические желтухи новорожденных

Любые отклонения от нормального течения физиологической желтухи (более раннее (до 24 ч жизни) появление илиболее позднее (после 3-4 сут) нарастание, длительное сохранение (более 3 нед), волнообразное течение), наличие бледности кожных покровов илизеленоватого оттенка, ухудшение общего состояния ребенка на фонепрогрессирующего нарастания желтухи, темный цвет мочи или обесцвеченный стул, увеличение концентрации общего билирубина в крови (более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных), относительное увеличение прямой фракции билирубина должны рассматриваться как признаки патологии.

Гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом (гемолитические желтухи)

Основной причиной желтухи является усиленный гемолиз эритроцитов. Чащевсего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде является несовместимость крови матери и ребенка по эритроцитарным антигенам.

Желтуха и анемия, обусловленные этой причиной, обозначаются термином "гемолитическая болезнь новорожденного". Однако в ряде случаевк гемолизу приводят структурные и ферментные аномалии мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемияМинковского-Шоффара, дефицит фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), дефекты строения и синтеза гемоглобина (альфа- и бета-талассемии), а также некоторые лекарства.

Выраженные нарушения конъюгации билирубина отмечаются при ряде наследственных заболеваний. Желтуха появляется обычно не ранее24 ч после рождения, продолжает нарастать после 4 сут жизни, не угасает до конца 3-й недели жизни.

Клиническая картина:

• кожные покровы имеют оранжевый оттенок;
• общее состояние ребенка обычно удовлетворительное, привыраженной гипербилирубинемии может ухудшаться;
• нет увеличения размеров печени и селезенки;
• обычная окраска кала и мочи.
• концентрация билирубина в пуповинной крови(момент рождения) - менее 51 мкмоль;
• концентрация гемоглобина в пуповинной кровисоответствует норме;
• почасовой прирост билирубина в первые суткижизни менее 6,8 мкмоль/л в час;
• максимальная концентрация общегобилирубина на 3-4-есутки в периферической или венозной крови: >256мкмоль/л у доношенных, >171 мкмоль/л у недоношенных;
• общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;
• относительная доля прямой фракции составляет менее 10%;
• нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови.
• желтушное окрашивание кожи с зеленоватым оттенком;
• увеличение и уплотнение печени, реже - селезенки;
• темная моча, обесцвеченный стул;
• высокий уровень ПБ, повышение ГГТ, холестерина и других маркеров холестаза;
• отсроченное умеренное повышение ALT, AST, ALT/AST £1;

Лабораторные критерии:

Гипербилирубинемии, обусловленные первичным нарушением экскреции конъюгированного билирубина (механические желтухи)

Наиболее частой причиной нарушения оттока желчи у новорожденных является несоответствие между повышенной продукцией билирубина, желчных кислоти других компонентов желчи

и ограниченной способностью к их выведению из организма. Последнее объясняется относительной незрелостью ферментных систем печени, обеспечивающих захват компонентов желчи из крови, их внутриклеточный транспорт и экскрецию во внутрипеченочную желчную систему, низкой холекинетической активностью по желчевыводящей системе и повышенной реабсорбцией компонентов желчи в кишечнике. Нарушения периода ранней адаптации, состояния острой и хронической гипоксии, тяжелая сопутствующая перинатальная патология существенно удлиняют сроки их становления и могут приводить к значительному повышению компонентов желчи в крови, увеличению размеров печени, изменению цвета стула вплотьдо полной его ахолии и цвета мочи. В основе этих изменений лежат различной степени преходящие деструктивные изменения желчевыводящих протоков, являющиеся в большинстве случаев обратимыми

и поэтому обозначенные термином транзиторный "неонатальный холестаз".

Другой значимой причиной механической желтухи у новорожденных является атрезия внепеченочных желчных протоков. Частота этогозаболевания составляет от 1:3500 до 1:20 000,в среднем -1 случай на10 000 живорожденных. Реже механическая желтуха в периоде новорожденности встречается при кистах,желчных камнях, желчныхпробках общего желчного протока

и сдавлении общего желчного протока опухолями и другими объемными образованиями. Внутрипеченочный холестаз отмечается присиндромальной и дромальной формах гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков, перинатальном склерозирующем холангите, муковисцидозе. Кроме того, аномалии развития желчных путей,наряду с пороками развития других органов, могут наблюдаться прихромосомных заболеваниях - трисомии 13-й,18-й, 21-й пархромосом.

Основными клиническими особенностями механических желтух являются:

• отсутствие нарушений синтетической функции печени (нормальные концентрации в сыворотке крови альбумина, фибриногена, ПТИ >80%).
• раннее появление желтухи и волнообразный характер желтухи;
• увеличение печени и селезенки;
• раннее появление геморрагического синдрома;
• непостоянный характер ахолии стула;
• темно-желтая моча;
• биохимический синдром холестаза (повышение прямой фракции билирубина >20%, щелочной фосфатазы, ГГТ,холестерина, бета-липопротеидов, желчных кислот);
• выраженное повышение ALT, AST (как правило, отношение ALT/AST >1);
• нарушение синтетической функции печени (снижение концентраций альбумина, фибриногена, ПТИ <80%);
• визуализация желчного пузыря при УЗИ;
• вовлечение в патологический процесс других органови систем с развитием характерного для той или иной инфекции метаболического или эндокринного нарушения

При длительности холестаза более 1,5-2,0нед отмечаются последствия нарушений всасывания в ЖКТ жиров и жирорастворимых витаминов в виде плохой прибавки массы, нейро-мышечных расстройств, кровотечений ЖКТ

Гипербилирубинемия, обусловленная сочетанным нарушением функции гепатоцитов (печеночные желтухи)

Печеночные желтухи являются результатом нарушения функции гепатоцитов с нарушением всех этапов внутриклеточного обмена билирубина. Основными причинами этого вида желтух являются инфекционные и токсические поражения печени, реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения. Этиологическими факторами инфекционного гепатита являются вирусы (цитомегалии, краснухи, герпеса, Коксаки, гепатитов В, С, редко - А), бактерии (листерии, сифилис, туберкулез), паразиты (токсоплазмы, микоплазмы).

Токсический гепатит может быть вызван широким спектром лекарственных препаратов, первостепенное значение среди которых имеют антибиотики (ампициллин, клавулановая кислота, хлорамфеникол (Левомицетин♠), гентамицин, цефалоспорины первого поколения, имипенем), мочегонные (фуросемид (Лазикс♠)), НПВП (индометацин), нитрофураны (фуразидин (Фурагин♠), нитроксолин (5-НОК♠)), сульфаниламидные препараты, некоторые антиконвульсанты и нейролептики. Соответствующие метаболические нарушения выявляются при галактоземии, фруктоземии, тирозинемии, неонатальном гемохроматозе, митохондриальных болезнях, нарушениях синтеза желчных кислот, дефиците α₁-антитрипсина, болезни и др.

Основными клиническими особенностями гипербилирубинемии, связанной с инфекционным, токсическим или метаболическим поражением печени, являются:

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии:
  • желтуха у детей раннего возраста.
• Своевременное направление к педиатру, инфекционисту, гематологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожныепокровы, цвет мочи и стула,пальпация живота (печень, селезенка);
  • ОАК, фракции билирубина (транскутанный тест), УЗИ органов брюшной полости, ALT, AST.
• Выделение групп высокого риска по гемолитической болезни новорожденных, таккак у них наиболее вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии.

К данной группе относятся новорожденные, имеющие антигенную несовместимость с кровью матери по системе АВ0 или Rh-фактору. Если у матери любаягруппа крови и отрицательный резус-фактор или группа 0(I)Rh+, при рождении ребенка в обязательном порядке необходимо взять образцы пуповинной крови для лабораторного исследования концентрации общегобили- рубина и гемоглобина, а также определить группу крови и Rh-фактор ребенка.

Лечение зависит от причины желтухи

Судорожный синдром - неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся внезапных непроизвольных сокращений скелетных мышц, часто сопровождающаяся нарушениями сознания

Диагностические инструменты на уровне ФАП.

Анамнестические данные:

• недоношенность;
• патология беременности и родов;
• эпилепсия у ближайших родственников;
• травма ЦНС;
• асфиксия или гипоксия в анамнезе;
• нерациональное питание;
• отсутствие профилактики рахита

Жалобы:

• судорожные приступы возникают обычно при температуре тела выше38 °С в первые часы заболевания;
• судорожные приступы с нарушением сознания;
• судорожные приступы без нарушения сознания. Осмотр: кожные покровы, подсчет ЧДД, ЧСС,измерение АД, температуры тела

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Фебрильные судороги

Спазмофилия

Эпилепсия

Пароксизмы различной продолжительности, протекающие преимущественно в виде тонических или тоникоклонических припадков в конечностях и возникающие у детей грудного, раннего и дошкольного возраста при температуре тела не менее 37,8-38,5 °С Диагноз "фебрильные судороги" правомочен в возрасте от 6 мес до 5 лет

Причины фебрильных судорог могут быть следующие:

• инфекционный процесс
• лихорадка как провоцирующий фактор имеющегося неврологического заболевания (например, фебрильно провоцируемый эпилептический приступ);
• простые фебрильные приступы - зависимые от возраста (от 6 мес до 5 лет), генетически детерминированные судороги, возникающие только при лихорадке и при отсутствии инфекционного процесса вЦНС.
• прорезывание зубов

с вовлечением ЦНС или судороги при энцефалите, менингите;

Неинфекционные причины возникновения фебрильных судорог:

Заболевание характеризующееся повышенной нервно-мышечной возбудимостью и предрасположенностью к клоническим судорогам.

Появляется "петушиный крик", рука акушера, подергивание отдельных групп мышц. Заболевание развивается у детей от 3 до 24 мес. Причина заболевания - гипокальцемия, часто у детей

с симптомами рахита. Для постановки диагноза определяют уровень кальция

в организме.

Результаты биохимического исследования крови позволяют обнаружить различные метаболические нарушения (Са, Mg) и др.

Заболевание, характеризующееся повторными судорожными и бессудорожными приступами, возникающими из-за избыточных электрических разрядов в головном мозге. Причины развития заболевания могут быть разные: наследственные заболевания, нарушение обмена веществ, опухоли ЦНС, иногда причину установить бывает невозможно. Для постановки диагноза требуется проведение электроэнцефалографии

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии:
  • судорожный синдром у детей.
• Активное выявление лиц с судорожным синдромом.
• Своевременное направление к педиатру, неврологу, эпилептологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожные покровы, подсчет ЧД, ЧСС, АД, измерение температуры тела;
  • направление на ОАК, уровень кальцияв крови, на электроэнцефалографию, нейросонографию.
  • дети первого года жизни;
  • впервые случившиеся судороги;
  • больные с судорогами неясного генеза;
  • больные с фебрильными судорогами на фоне неврологических заболеваний (ДЦП, нейродегенеративных заболеваний и др., еслиимеются медицинские документы или визуальный осмотр позволяет это заподозрить);
  • дети с судорогами на фоне инфекционного заболевания

Оказаниепервой помощи: жаропонижающие. припродолжительных фебрильных судорогах

иневозможности применения жаропонижающих препаратов внутрь, в условиях отсутствия других средств возможно введение внутримышечно 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1 мл на год(10 мг/кг) и 2% раствора хлоропирамина в дозе0,1-0,15 мл на год жизни,но не более 0,5 мл детямдо года и 1 мл - детямстарше 1 года (применяют тольков России).

Диазепам 0,5% из расчета 0,1 мл/кг массытела внутривенно (внутрикостно) или внутримышечно, ноне более 2 мл однократно, при кратковременном эффекте или неполном купировании судорог ввести диазепам повторно в дозе, составляющей 2/3 от начальной, через 15-20 мин, суммарная дозадиазепама не должнапревышать 4 мл. При отсутствии эффекта - внутривенное введение лиофилизата вальпроата натрия. При гипокальциемических судорогах внутривенно медленно вводят 10% раствор кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) (после предварительного разведения 20% раствором декстрозы в 2 раза).

Показания к госпитализации:

В основу диагностики функциональных расстройств органов пищеварения (ФРОП) у детей заложены клинические признаки. Обязательным критериям всехФРОП является отсутствие анатомических, метаболических и воспалительных измененийЖКТ.

Наиболее часто встречающиеся состояния:

• Функциональные расстройства, проявляющиеся болью вживоте: функциональная диспепсия (ФД), синдром раздраженной кишки (СРК), кишечная колика.
• Функциональные расстройства дефекации: функциональный запор (ФЗ).

в месяц связанную с одним из следующих симптомов: а) с актом дефекации, б) с изменением частоты дефекации, в) с изменение формы и консистенции стула.

В настоящее время предложено несколько определений. В них обязательно указывается: редкое, затрудненное, болезненное или неполное опорожнение кишечника каловыми массами различной степени плотности и диаметра, наблюдаемое в течение от 2 неддо 2 мес

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• у родственников не имеется органических заболеванийЖКТ;
• симптомы диспепсии наблюдаются менее 6 мес;
• дети младше 10 лет;
• жалобы носят непостоянный характер;
• разной локализации;
• отсутствуют в ночное время;
• связь с психоэмоциональной нагрузкой, стрессом;
• нет потери веса;
• отсутствуют симптомы интоксикации;
• тяжелое течение беременности и родов;
• нерациональное питание;
• недостаточное потребление воды;
• алиментарно-зависимые заболевания (анемия, рахит,гипотрофия и т.д.);
• поражение ЦНС, психическая травма;
• дефекты ухода;
• гиподинамия

Жалобы и физикальный осмотр:

ФД:

• боль в подложечной области;
• изжога;
• раннее насыщение;
• повышенное газообразование;
• локализация боли в околопупочной области.
• симптомы беспокойства и плача продолжаются 3 ч в день и более, 3 дня в неделю, напротяжении не менее одной недели;
• чрезмерный и упорный плач во второйполовине дня;
• возбуждение;
• беспокойство;
• сучит ножками;
• покраснение лица;
• урчание и вздутие живота.
• боли в животе;
• нарушение акта дефекации;
• повышенный уровень тревожности, эмоциональной лабильности.
• боль в животе;
• урежение и затруднение актадефекации;
• ощущение неполного опорожнения кишечника;
• изменение формы и характера стула

Колики:

СРК:

ФЗ:

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика ФРОП с органическими заболеваниями ЖКТ

Острый и хронический гастрит

Воспаление слизистой оболочки желудка возникает при дисбалансе факторов защиты и агрессии.

Симптомы:

• постоянные боли;
• связь с приемом пищи;
• снижение веса, аппетита;
• изжога;
• запах изо рта;
• налет на языке;
• усталость.
• ОАК;
• УЗИ органов брюшной полости;
• ЭГДС;
• исследование на Helicobacter pylori.
• запор с рождения;
• метеоризм;
• увеличение живота;
• анемия;
• каловые камни;
• гипотрофия;
• интоксикация.
• срыгивания;
• запор;
• понос;
• высыпания на коже;
• покраснение в перианальной области;
• зуд;
• снижение массы тела;
• беспокойство. Подтверждение диагноза:
• проведение элиминационной диетыдля матери с исключением белкакоровьего молока при грудном вскармливинии.
• изжога;
• вздутие;

Подтверждение диагноза при проведении:

Болезнь Гиршпрунга

Это врожденный аганглиоз толстой кишки,с отсутствием сокращения в пораженной зонекишки, застоем каловых масс в вышележащих отделах, в результате чего возникает удлинение и расширение кишки.

Симптомы:

Подтверждение диагноза: обзорная рентгенография органов брюшной полости. УЗИ, ирригография, колоноскопия с биопсией.

Аллергия к белкам коровьего молока

Этопатологическая реакция, вызванная приемом продуктов, содержащих белки коровьего молока.

Симптомы:

При искусственном вскармливании назначение назначении продуктов высокого гидролиза

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Это состояние развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство

Симптомы:

• осиплость голоса;
• боль в животе;
• тошнота;
• отрыжка кислым;
• усиление симптомов послепотребления кислых продуктов. Подтверждение диагноза:
• ЭГДС;
• УЗИ органов брюшной полости. Суточная РН-метрия пищевода исследование на хеликобактер пилори
• острая боль в животе ночью;
• голодные боли;
• изжога;
• отрыжка;
• рвота;
• тошнота;
• снижение аппетита;
• снижение веса;
• неустойчивый стул;
• эмоциональную лабильность;
• утомляемость. Подтверждение диагноза:
• ЭГДС;
• УЗИ органов брюшной полости.

Язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки

Хроническое рецидивирующее заболевание, возникающая при дисбалансе факторов защиты

иагрессии протекающее счередованием периодов обострения иремиссии,ведущим проявлением которого служитобразования дефекта в слизистой желудка и/или двенадцатиперстной кишки.

Симптомы:

Суточная РН-метрия пищевода, исследование на H. pylori. Определение кислотообразующей функции

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандартов по нозологии:
  • функциональные расстройства органов пищеварения у детей.
• Своевременное направление к педиатру, гастроэнтерологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожные покровы, слизистая, пальпация органов брюшной полости;
  • общий анализ крови(ОАК), копрограмма, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, направление на ЭГДС.

Наиболее часто при абдоминальных болях назначают тримебутин: детям в возрасте до 6 мес - по12,5 мг 2-3 раза в сутки, от 6 мес до 1 года по 25 мг 2 раза в сутки,в возрасте от 1 года

до 5 лет по 25 мг 3 раза в сутки, старше5 лет - 50 мг 3 разав сутки, детям14 лет и старше по 100-200 мг 3 раза в сутки

Срыгивания - возврат содержимого пищевода или желудка в ротовую полость

Критерии синдрома срыгивания (СС): выброс пищи из ротовой полости наружу

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• Срыгивания небольшим количеством молока;
• срыгивания створоженныммолоком;
• срыгивания фонтаном;
• связь срыгиваний с приемом пищи;
• колики;
• запоры;
• жалобы на кожныевысыпания;
• недостаточная прибавка массы

Жалобы и физикальный осмотр:

• уточнить характер срыгиваний: объем, частота;
• выяснить видвскармливания (ГВ, смешанное вскармливание, искусственное вскармливание);
• оценить состояние ребенка;
• оценить состояние кожныхпокровов - наличие аллергических проявлений;
• состояние подкожно-жирового слоя;
• измерить окружность головы, оценить динамику прироста;
• оценить состояние большого родничка (напряжение, пульсация, выбухание);
• выявить наличие врожденных аномалий и стигм дизэмбриогенеза

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика СС

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Недостаточное развитие пищеводного сфинктера, сопровождающееся срыгиваниями.

Пилоростеноз

Врожденная частичная непроходимость выходного отдела желудка. Начинается с 3-4-й нед жизни. После кормления обильная рвота. Объем рвотных масс больше объема съеденной пищи. Редкие мочеиспускания. Редкий скудный стул.Потеря в массе.

Аэрофагия

Функциональное расстройство желудка, проявляющееся заглатыванием избыточного количества воздуха и последующим его отрыгиванием. Громкая отрыжка без запаха как после еды, так и в любое другое время. Иногда бывает почти постоянной (с короткими периодами ее отсутствия) и исчезает лишь во время сна.

Перекорм

Возможен при большом количестве молока у материи высокой сосательной активности ребенка. Срыгивание возникает непосредственно или вскоре после кормления не створоженным или частично створоженным молоком в небольшом количестве. Настроение и поведение малыша не страдают.

Повышение внутричерепного давления

Дети до года много плачут, плохо спят. Срыгивания не связаны с процессом питания. Родничок на голове ребенка может пульсировать, подниматься над уровнем костей черепа. Размеры головы могут увеличиваться.

Аллергия на белоккоровьего молока (АБКМ)

Часто сопровождается кожными проявлениями аллергии, жидким стулом,с возможными прожилки крови кишечные колики, рвота, запор.

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандартов по нозологии.
  • синдром упорных срыгиваний у младенцев.
  • Уточнить частоту срыгиваний.
  • Выяснить связь срыгиваний с приемом пищи.
  • Уточнить объем срыгивания.
  • Выяснить вид вскармливания: грудное, смешанное, искусственное.
  • Уточнить реакцию ребенка на диету матери.
  • Провести анализ грудного вскармливания: по требованию или беспорядочно.
  • Провести анализ искусственного вскармливания: кратность приема, объемсмеси.
  • Уточнить реакцию ребенка на детскую молочную смесь, которую он получает.
  • Проверить соблюдение правил прикладывания ребенка к груди.
  • В качестве первого диагностического критерия использовать антирефлюксую смесь с натуральной камедью бобов рожкового дерева.
  • Соблюдать общие принципы коррекции срыгиваний.
  • Осуществлять дифференцированный подходк коррекции срыгиваний, учитывая состав антирефлюксной смеси и степени выраженности клинических проявлений.

-Знать современные антирефлюксные смеси.

-Провести коррекцию срыгиваний приискусственном вскармливании ребенка.

-Осуществить коррекцию срыгиваний при грудном вскармливании.

-Провести коррекцию срыгиваний при АБКМ.

• При появлении частойобильной рвоты у ребенка в возрасте 3-4 нед - консультация хирурга.
• При отсутствии эффекта от антирефлюксной смеси и наличии проявлений аллергии - консультация педиатра, аллерголога.
• При наличии у ребенка напряженного родничка и отсутствии эффекта от антирефлюксной смеси - консультация невропатолога

Латентный дефицит железа (ЛДЖ) наступает в организме человека по причине недостаточного поступления в него этого микроэлемента. Это вторая стадия железодефицитного состояния. Латентный дефицит железа проявляется уменьшением ферментной деятельности в тканях активных веществ, чтовлечет за собойизменение вкусовых пристрастий. Латентный дефицит железа характеризуется сидеропеническим синдромом, при котором происходит изменение кожных покровов и появление мышечной слабости. ЛДЖ - функциональное нарушение обмена железа, предшествующее развитию железодефицитной анемии

Критерии ЛДЖ

Сывороточный ферритин <10 мкг/л.

Сывороточное железо новорожденные - 5,0-19,3 мкмоль/л; дети старше 1 мес - 10,6-33,6 мкмоль/л. Концентрация Hb -не менее 110 г/л у детей до 6 лети не менее 120 г/л у более старших детеи

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• токсикозы беременной;
• угроза прерывания беременности;
• недоношенность;
• многоплодие;
• дефицит железа в организме беременной;
• преждевременная перевязка пуповины;
• несбалансированное питание матери;
• несбалансированное питание ребенка;
• отсутствие мяса и рыбы в рационе;
• преобладание углеводов в рационе;
• использование неадаптированных молочных смесей;
• вскармливание козьимили коровьим молоком;
• несоблюдение режимных моментов в питании;
• вегетарианство;
• неадекватный объем пищи;
• ускоренные темпыроста (недоношенные, дети
• нарушения кишечного всасывания (наследственные и приобретенные синдромы мальабсорбции);
• энтериты, колиты, дисбактериоз;
• гельминтозы;
• гастроинтестинальные проявления пищевой аллергии;
• нарушения пищевого поведения

с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, детипре- и пубертатного возраста);

Жалобы и физикальный осмотр:

• тяга кмелу, земле, зубной пасте, мылу и др.;
• пристрастие к запаху выхлопных газов, ацетона, резины, бензина, гуталина и др.;
• затруднение глотания сухой и твердой пищи;
• волосы ломкие, выпадают;
• ногти ломкие;
• слоистость ногтей, поперечная исчерченность (койлонихии);
• гипотония мышц;
• боли в мышцах;
• кашель и смех сопровождаются мочеиспусканием;
• периодически ночное недержание мочи;
• глоссит;
• гингивит;
• стоматит;
• атрофия слизистых оболочек носа

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика ЛДЖ

Латентный дефицит железа

Сидеропенический синдром.

Содержание гемоглобина в пределах нормы.

Снижено содержание сывороточного железа

Прелатентный дефицит железа

Отсутствуют клинические проявления.

Снижен ферритин сыворотки крови

Железодефицитная анемия Сидеропенический синдром. Анемический синдром.

Снижено содержание гемоглобина. Снижено содержание сывороточного железа.

Снижено содержание ферритина

Мочевой синдром - выявление в общем анализе мочи гематурии, протеинурии, лейкоцитурии, цилиндурии

Гематурия - присутствие крови в моче.

Различают микрогематурию (цвет мочи макроскопически не изменяется) и макрогематурию (моча приобретает цвет мясныхпомоев или становится темно-красной).

Наиболее частые причины

Диагностические критерии: наличие 3 и более эритроцитов в поле зренияпри микроскопии осадка мочи,при исследовании мочи по Нечипоренко - >1000 эритроцитов в 1 мл средней порции мочи.

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• отягощенный семейный анамнез: гематурия, мочекаменная болезнь, хроническая почечная недостаточность, тугоухость, наследственные заболевания у ближайших родственников;
• перенесенная в течение предшествующих 2-4 нед ОРВИ, инфекция верхних дыхательных путей и др.;
• травма брюшной области и спины;
• онкозаболевания мочевыводящих путей и половых органов;
• тубинфицирование;
• прием медикаментов;
• условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физическая нагрузка, связь с менструальным циклом);
• данные о путешествиях в тропические страны для исключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия)

Жалобы и физикальный осмотр: Жалобы:

• геморрагическая сыпь;
• боль в брюшной полости;
• суставной синдром;
• дизурические явления;
• отеки;
• олигурия.
• измерение температуры тела, АД;
• оценка общего состояния;
• осмотр кожныхпокровов, слизистых, внутренних органов, суставов, наружных половых органов

Физикальный осмотр:

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика гематурии

Наследственный нефрит. Синдром Альпорта - неиммунная, генетически детерминированная гломерулопатия, проявляющаяся гематурией и/илипротеинурией, прогрессирующим снижением почечных функций, нередко сочетающаяся с патологией слухаи зрения.

Мочекаменная болезнь - группа синдромов и болезней, одним изклинико-морфологических проявлений является образование конкрементов в органахмочевыделительной системы. Диагностические критерии

Инфекция мочевыводящих путей - рост бактерий в мочевом тракте (более 105 колониеобразующих единиц в 1 мл мочи).

Диагностические критерии

Травма Опухоль

Диагностические критерии: визуализационные методы диагностики [УЗИ, рентгенография органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) - объемные образования, конкременты, обструкции и т.д.].

Острый гломерулонефрит - острое диффузное иммуно-воспалительное поражение почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания.

Диагностические критерии

Протеинурия

Определение. Протеинурия - появление в моче белка, количество которого превышает нормальные значения (в ОАМ ³0,033 г/л)

Функциональная (физиологическая).

Количество белкав моче не превышает 1 г/л.

Патологическая протеинурия. Количество белка в мочеболее - 1 г/л

преренальная

ренальная

постренальная

Причины:

• охлаждение;
• физические нагрузки;
• инсоляция;
• нервное напряжение;
• гипертермия;
• алиментарный фактор;
• ортостатические нагрузки

Связана с усиленным распадом белка тканей: лимфогрануломатоз, лейкоз, миелома и др

Обусловлена патологией почек. Клубочковая протеинурия: нефротический синдром с минимальными изменениями, гломерулонефриты, диабетическая нефропатия и др. Канальцевая протеинурия: интерстициальный нефрит, пиелонефрит, наследственные заболевания, действие нефротоксичных препаратов др.

Связана с патологией мочевыводящих путей и чаще всего

обусловлена воспалительной экссудацией (например, при вульвовагините)

Лейкоцитурия

Определение. Лейкоцитурия - количество лейкоцитов в мочеболее 25 в 1 мкл или более 10-15 в поле зрения.

Лейкоцитурия может быть:

• истинной:
  • абактериальной (лимфоцитурия, эозинофилурия);
  • бактериальная (нейтрофилурия);
• ложной (генитального происхождения, при нарушении правилсбора)

+ Бактериурия

+ гематурия

+ дизурия

+ Протеинурия + гематурия

+ Отеки + гипер- тензия + снижение функции почек

+ Гематурия + протеинурия + кристалурия

+ Протеинурия + гемату- рия + гипертензия

Цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь

Гломерулонефриты

Системные заболевания соединительной ткани

Дисметаболическая нефропатия

Интерстициальный нефрит, нефрит присистемных васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани

Цилиндрурия

Определение. Цилиндрурия - выявление в моче не более двухгиалиновых цилиндров или цилиндроидов во всем поле зрения микроскопа.

Общий анализ мочи - это основной метод определения цилиндров

Гиалиновые

Полиомиелит; хроническая сердечная недостаточность; высокое АД; эпидемический паротит; краснуха; ветряная оспа; корь; коклюш; лихорадка; прием диуретиков

Зернистые

Гломерулонефрит; тубулоинтерстициальный нефрит; мочекаменная болезнь; нефропатия при сахарном диабете; амилоидоз почек; урогенитальный туберкулез ;патологическая извитость канальцев нефрона; свинцовая интоксикация; гипертензивная нефропатия.

Восковидные

Амилоидоз, нефриты, мочекаменная болезнь.

Лейкоцитарные

Пиелонефрит, паренхиматозные абсцессы, циститы и другие гнойно-нарывные болезни; аутоиммунные нефриты

Эритроцитарные

Тромбоз ренальной вены; стеноз ренальной артерии; инфаркт почки;пиелонефрит; травма паренхимы и чашечно-лоханочной системы; мочекаменная болезнь; гипертензивная нефропатия; опухоль в паренхиме и мочевыводящих путях.

Пигментные

Гломерулонефрит, острый гемолиз, ночная гемоглобинурия

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандартов по нозологии:
  • мочевой синдром.
• Активное выявление лиц с мочевым синдромом.
• Диагностические исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр;
  • анализ мочи (тест-полоски);
• Своевременное направление к педиатру, нефрологу, урологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача;
• Диагностические обследования и исследования:

✧сбор анамнеза;

✧физикальный осмотр;

- лабораторные исследования:

✧анализ мочи с помощью тест-полосок;

✧3-стаканная проба

Лихорадка является неспецифической защитной приспособительной реакцией человека, выработанной в процессе эволюции. Она представляет собой ответ организма на болезнь, характеризуется повышением температуры организма:

• субфебрильная - не выше 37,9 °С;
• гипертермическая - выше 41,0 °С.

- умеренная - 38,0-39,0 °С;

- высокая - 39,1-41,0 °С;

В отличиеот лихорадки, гипертермия представляет собой нарушение температурного гомеостаза, возникающее в результате неконтролируемой выработки тепла, недостаточной теплоотдачи или расстройства гипоталамической терморегуляции.

Считается, чтодиапазон нормальной ректальной температуры составляет от 36,1 до 37,8 °С, а оральной - от 35,8 до 37,3 °С.

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• контакт с инфекционным больным;
• приезд из эпидемиологически неблагополучного района;
• наличие больных членов семьи;
• потребление недоброкачественных или загрязненных продуктов;
• травма ЦНС;
• недоношенность;
• наличие хронических заболеваний;
• длительное пребывание насолнце или в помещении с высокой температурой;
• длительная рвота и диарея;
• прием лекарственных препаратов

Жалобы и физикальный осмотр:

• слабость;
• чувство жара или озноб;
• потливость;
• снижение аппетита;
• спутанность сознания, бред;
• судороги;
• оценка сознания;
• температура тела;
• дыхание ЧД;
• кровообращение ЧСС, АД;
• кожные покровы, слизистые;
• полость рта;
• осмотр живота;
• аускультация легких;
• проверка менингиальных знаков

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Красная лихорадка, или доброкачественная

Кожа ребенка горячая, влажная, умеренно гиперемированная, отсутствуют признаки централизации кровообращения.

Наблюдается у детей на фоне инфекционных и вирусных заболеваний, паразитарных инфекциях, при перегреве, обезвоживании, поствакцинальных реакциях. Лихорадка приводит к увеличению скорости основного обмена на 10-12%, ЧДД - на 4, пульса- на 10 ударов в минуту.

Возрастает потребность в кислороде, жидкости, калорическом обеспечении; частотадыхания и альвеолярная вентиляция повышаются в большейстепени, чем продукция углекислого газа Бледная лихорадка, илизлокачественная

Сопровождается выраженными признаками централизации кровообращения. Кожа при этом бледная, с мраморным рисунком, цианотичный оттенок губ,кончиков пальцев; конечности холодные. Сохраняется ощущение холода. Характерны тахикардия, одышка, могут быть судороги, у старших детей - и бред. В тяжелых случаях, при быстром нарастании уровня эндогенных пирогенов. Притяжелом течении инфекционных и вирусных заболеваний, злокачественных заболеваниях включаются механизмы дрожательного термогенеза - озноба (спазма периферических сосудов).

Лихорадка без очагов инфекции

Возникает у детей в возрасте до 3 лет с высокой лихорадкой, у которыхна момент обращения отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. К этойгруппе не относятся тяжело больные дети.Критерии лихорадки без очагов инфекции: температура выше39 °С удетей в возрасте от 3 до36 мес, температура выше 38 °С у детейв возрасте до 3 меспри отсутствии другихпризнаков заболевания. У детей старшего возраста необходимо исключить лихорадку неврогенного происхождения, психогенного происхождения, рефлекторную на фоне желчекаменной или мочекаменной болезни, гипертиреоза, приема лекарств, искусственную лихорадку (вызванную произвольно).

Гипертермическая лихорадка, злокачественная гипертермия

Патологический вариант лихорадки, при которомотмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем, в частности поражением ЦНС.

Решающую роль в патогенезе гипертермического синдрома играетраздражение центра терморегуляции. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта от жаропонижающих препаратов. Гипертермический синдром чаще наблюдается у детей на фоне инфекционных заболеваний (гриппа, пневмонии, сепсиса и др.),инфекционно-аллергических и токсико-аллергических процессов, гипервитаминоза D,обезвоживания, а такжевследствие родовых травм,респираторного дистресс-синдрома и т.д.

Злокачественная гипертермия встречается редко, характеризуется быстрым повышением температуры до 42°С и выше, нарастающей тахикардией, нарушениями ритма сердца, мышечной ригидностью, артериальной гипертензией, коагулопатией; развивающаяся гипокальциемия с гиперкалиемией и гиперфосфатемией приводит к метаболическому ацидозу.

Для клинической оценки необходимо учитывать нетолько величину температуры, но и продолжительность гипертермии и эффективность антипиретической терапии. Неблагоприятным прогностическим признаком является лихорадка выше 40 °С и ее продолжительность.

Лихорадка центрального генеза

Причиной является поражение ЦНС, а именно центра терморегуляции (опухолевые процессы, дегенеративные заболевания, кровоизлияния). Признаки: продолжительность лихорадки более 3 нед или подъемы температуры тела в течение этого периода, температура тела до 38,3°С и выше, неясность диагноза после стационарного общеклинического обследования, отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов (парацетамоловый тест). Для постановки диагноза необходимо провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию, люмбальную пункцию

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии:
  • лихорадка у детей.
• Активное выявление лиц с лихорадкой.
• Своевременное направление к педиатру, инфекционисту, хирургу, эндокринологу, онкологу для установления диагноза и назначениялечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр;
  • оценка сознания;
  • температура тела;
  • дыхание (ЧДД), пульсоксиметрия;

✧кровообращение (ЧСС, АД);

✧кожные покровы, слизистые;

✧полость рта;

✧осмотр живота;

✧аускультация легких;

✧проверка менингиальных знаков;

Диагностические исследования: направление на ОАК, общий анализ мочи (ОАМ), С-реактивный белок, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию органов грудной клетки. При подозрении на температуру центрального генеза рентгенографию черепа.

• Оказание первой помощи.
• умеренная лихорадка (38 °С) у больных с эпилепсией;
• онкологической патологией;
• симптомами повышения внутричерепного и артериального давления;
• пороками сердца;
• гидроцефалией и другими прогностически неблагоприятными факторами риска;
• умеренная лихорадка у детей первых 3 мес жизни;
• умеренная лихорадка у детей до 3 лет жизни с последствиями перинатального повреждения ЦНС (особо - у детейс экстремально низкоймассой тела прирождении);
• все случаи высокой лихорадки (39 °С и выше);
• вне зависимости от возраста ребенка все случаибледной лихорадки.

Показания к жаропонижающей терапии:

Терапия любого варианта лихорадки считается эффективной, если отмечается снижение аксиллярной температуры тела на 0,5°С за 30 мин. Положительным эффектом при бледной лихорадке считают ее переход в розовую.

Прикрасной лихорадке парацетамол в разовой дозе10-15 мг/кг внутрьили ректально либо ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг детям старше 6 мес;

физические методы охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, пузырь со льдом над головой ребенка) проводят сразу после введения жаропонижающих препаратов. Однократное применение физических мер должно продолжаться не более 30-40мин (не подтверждено в многоцентровых исследованиях, международных и зарубежных национальных рекомендациях).

Повторное использование парацетамола и ибупрофена возможно не ранее чем через 4-5 ч после первого приема.

В случае невозможности применения или отсутствия парацетамола и ибупрофена возможно использование 50% раствора метамизола натрия детямдо 1 года из расчета 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1 млна год жизнив сочетании с 2% раствором хлоропирамина детям до 1 года в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года- 0,1 мл/год жизни, но неболее 1 млили по показаниям (при обеспечении венозного доступа) - введение парацетамола (внутривенно медленно!) из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше - по 15 мг/кг.

Принеэффективности проведенной терапии в течение 30 мин неотложные мероприятия проводят так же, как при бледной лихорадке.

Прибледной лихорадке парацетамол или ибупрофен внутрь, при тяжелом состоянии ребенка и невозможности применения внутрь препаратов (приобеспечении венозного доступа) - введение внутривенно медленно раствора парацетамола из расчета разовой инфузии для детей от 1 года и старше по 15 мг/кг,в случае невозможности применения или приотсутствии парацетамола и ибупрофена возможно внутримышечное введение 50% раствора метамизола натрия из расчета 0,1мл на годжизни, 2% раствора папаверина детям до 1 года- 0,1-0,2 мл, старше года - 0,1-0,2 мл на годили раствора дротаверина в дозе 0,1мл на годжизни в сочетании с 2% раствором хлоропирамина из расчета 0,1 мл на год жизни,но не более1 мл. При использовании метамизола натрия следует учитывать крайне высокий риск развития нежелательных явлений. В настоящее время от применения метамизола натрия (Анальгина♠) отказываются из-за его осложнений (может вызвать значительные нарушения гемопоэза, вплоть до агранулоцитоза).

После восстановления микроциркуляции кожагорячая, гиперемированная, конечности теплые. Физические методыохлаждения: раскрыть ребенка, растереть кожу водой(30-32 °С), также применяют обдувание вентилятором, в тяжелых случаях - пакеты со льдом на область проекции крупных сосудов, для снижения температуры тела следует проводить комбинированное лечение, используя как фармакологические, так и физические методы охлаждения. В настоящее время создана форма парацетамола для внутривенного использования - Ифимол (или Пер- фалган♠), что стало безопасной альтернативой раствору метамизола натрия (Анальгина♠), используемого при оказании неотложной помощи. Ифимол♠ выпускается в стеклянных емкостях

по 20, 50 и 100 мл, содержащих 10 мг парацетамола в 1 мл раствора. Детям с массой тела

от10 до 50 кг Ифимолвводится внутривенно в дозе 15 мг/кг парацетамола на введение, то есть 1,5 мл/кг. Максимальная суточная доза не должна превышать 60 мг/кг массы тела. Обязательно регидратация с учетом потери жидкости.

Показания к госпитализации:

• неэффективное использование двух схем терапии и более;
• неэффективное применение стартовой терапии при бледной лихорадке у детей первого года жизни;
• сочетание устойчивой лихорадки и прогностически неблагоприятных факторов риска (эпилепсия, артериальная и внутричерепная гипертензия, гидроцефалия, порок сердцаи т.д.);
• геморрагическая сыпь на фоне лихорадки;
• нарушение сна;
• отказ от еды и питья;
• тахикардия;
• одышка;
• лихорадка на фонеболей в животеи рвоты (исключить аппендицит, инфекцию мочевыводящих путей)

Лимфаденопатия (ЛАП) - увеличение лимфатических узлов любой природы в одной или нескольких анатомических зонах, относится к числу наиболее частых симптомов примногих за- болеваниях и требуетпроведения тщательного диагностического поиска причины.

Этиология и патогенез ЛАП зависят от заболевания, симптомом которого она является.

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• снижение массы тела;
• болевой синдром;
• локальные изменения кожных покровов;
• время появления лимфаденопатии и предшествующие ей события (ин- фекционные заболевания, контакт с животными);
• изменение размеров лимфатических узлов и/илиинтенсивности болевого синдрома с течением времени

Жалобы и физикальный осмотр:

• ночные профузные поты;
• повышение температуры тела;
• высыпания и образования, следы от кошачьих царапин и укусов насекомых;
• увеличение лимфатических узлов;
• слабость;
• снижение аппетита.

Пальпацию периферических лимфатических узлов с оценкой локализации, размера, плотности, спаянности с окружающими тканями, болезненности, цвета кожи над лимфоузлом; оценку костно-суставной системы; наличия гепатои/или спленомегалии

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Лимфаденит

Увеличение лимфатического узла (узлов), обусловленное воспалительной реакцией непосредственно в тканиузла. При этомвоспалительная реакция вызвана тем, что возбудитель или иные субстанции попадают непосредственно в лимфатический узел. Как правило, увеличиваются заднешейные, переднешейные, подчелюстные, околоушные узлы. Все зависит от того, где локализуется воспалительный процесс. Причиной служат бактерии, вирусы, микроорганизмы. В ОАК повышаются воспалительные маркеры (лейкоцитоз, лимфоцитоз, ускорение СОЭ и др.). Лечение: антибактериальная терапия.

Инфекционный мононуклеоз

Острая антропонозная инфекция, вызванная вирусом Эпстайна-Барр. Характеризуется дной ткани рото- и носоглотки, развитием лихорадки, лимфаденопатией и гепатоспленомегалией,

атакже появлением в крови атипичных мононуклеаров. Пациенты жалуются на слабость, боль в горле, лихорадку, увеличение лимфатических узлов. В ОАК - появление атипичных мононуклеаров, антитела к вирусу Эпстайна-Барр, повышение трансаминаз.

Лечение симптоматическое.

Лимфатические опухоли (лимфома)

Онкологическое заболевание, поражающее лимфатическую систему. В начале заболевания могут быть только общие симптомы:

• усталость;
• апатия;
• лихорадка с ознобом, не отвечающая на жаропонижающее;
• зуд;
• увеличение лимфоузлов;
• потливость;
• увеличение селезенки.

В ОАК ускорение СОЭ, снижение гемоглобина, лейкоцитов. Увеличиваются лимфоузлы надключичные справа, надключичные слева (железа Вирхова). УЗИ лимфатических узлов; КТ или МРТ.

Показания для направления к гематологу: любая необъяснимая лимфаденопатия длительностью более 2 мес; лимфаденопатия с наличием выраженных симптомов интоксикации при отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания; лимфаденопатия с увеличением печени и селезенки; лимфаденопатия с изменениями показателей периферической крови. Бартонеллез.

Болезнь кошачьей царапины

Острая зоонозная инфекция, вызываемая грамотрицательной бактерией, которая проникает

ворганизм ребенка с укусами и царапинами кошек.Появляются высыпания, регионарный лимфаденит, лихорадка, увеличение печени и селезенки. Диагноз подтверждается посевом содержимого из пустул на коже, иммуноферментный анализ и ПЦР Бартонелла Хенселя.

Лечение: антибактериальная терапия.

Туберкулез

Инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза. Заражение происходит от больного человека. У детей часто встречается туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Симптомы туберкулеза у детей:

• капризность, раздражительность;
• снижение аппетита;
• небольшой "кхекающий кашель";
• снижение активности;
• субфебрильная температура;
• гранулематозный лимфаденит;
• гнойно-некротический и гнойный лимфаденит.

Для диагностики: проба Манту, диаскинтест, количественный иммуноферментный анализ

напротивотуберкулезные антитела; ОАК (лейкоцитоз, снижение гемоглобина, ускоренное СОЭ). Рентгенография органов грудной клетки

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнения стандарта по нозологии:
  • лимфаденопатии у детей.
• Своевременное направление к педиатру, инфекционисту, онкологу для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожные покровы, пальпация лимфатических узлов, живота (печень, селезенка).
• Диагностические исследования: ОАК, УЗИ лимфатических узлов, органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки.
• Лечение: вид терапии зависит от окончательного диагноза, установленного послеобследования, единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует. Проводить консервативное лечение следует в случае доказанной неопухолевой природы ЛАП:антибактериальная терапия может быть назначена при наличии явногоинфекционного очага в регионарной зоне
  • 
    
  • 
    У ДЕТЕЙ

Пограничные (переходные) состояния периода новорожденности (код по МКБ-10: Р 80-83) - реакции и состояния, отражающие процессы приспособления организма новорожденного

квнеутробному существованию. Их называют переходными (транзиторными, физиологическими или пограничными) состояниями новорожденных. Они возникают на границе внутриутробного и внеутробного периодов и являются гранью между нормой и патологией, то есть они являются физиологичными дляноворожденных, но приопределенных условиях (дефекты ухода, вскармливания, различные заболевания) могут становиться патологическими, то есть пограничные состояния могут предрасполагать к заболеваниям. Комитет экспертов ВОЗ предложил выделение неонатального периода продолжительностью 4 нед (28дней). Окончание неонатального периода определяется исчезновением транзиторных (пограничных) состояний.

Выделяют следующие фазы адаптации

• Первые 30 мин жизни- острая респираторно-гемодинамическая адаптация.
• Первые 1-6 ч жизни - период аутостабилизации. Происходит синхронизация основных функциональных систем.
• 3-4-е сутки жизни- напряженная метаболическая адаптация. Изменение обменавеществ в связи с лактотрофным типом питания.
• центральная нервная система:
• внешнее дыхание:
• кровообращение:
• пищеварение:
• мочевая система:
• транзиторная типербилирубинемия;
• транзиторные нарушения теплового баланса:
• кожные покровы:
• эндокринная система:

Пограничные состояния периода новорожденности:

✧родовой катарсис;

✧синдром только что родившегося ребенка;

✧импринтинг;

✧транзиторная гипервентиляция;

✧транзиторное кровообращение (шунтирование);

✧транзиторное нарушение метаболизма миокарда;

✧транзиторная полицитемия (эритроцитоз);

✧транзиторная гиперволемия;

✧транзиторная потеря первоначальной массы тела;

✧физиологическая диспепсия новорожденных;

✧транзиторная олигурия;

✧протеинурия;

✧мочекислый инфаркт;

✧гипотермия, гипертермия;

✧эритема простая и токсическая;

✧физиологическое шелушение;

✧транзиторный дисбиоценоз;

✧половой криз (нагрубание молочных желез, десквамативный вульвовагинит, кровотечение из влагалища, угри, арборизация носовой слизи, отеки наружных половых органов, гидроцеле);

✧транзиторная гиперфункция гипофиза, надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез;

✧транзиторная гипофункция околощитовидных желез;

• гемопоэз:
• гемостаз:
• обмен веществ:
• иммунитет:

✧повышенный эритропоэз;

✧транзиторный лимфоцитолиз и миграция лимфоцитов в ткани;

✧транзиторная активация миелопоэза;

✧транзиторная активация фибринолиза;

✧транзиторная недостаточность витамин к-зависимых факторов свертывания крови;

✧транзиторная низкая агрегационная активность тромбоцитов;

✧транзиторные гипокальциемия, гипомагниемия; гипераммониемия; гипертирозинемия; ацидоз;

✧активированный гликолиз и гликогенолиз; липолиз;

✧транзиторная гипогликемия;

✧транзиторный иммунодефицит

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные: выявление факторов риска развития отклонений в со- стоянии здоровья в биоло- гическом, генеалогическом и социальном анамнезах

Жалобы и физикальный осмотр:

• жалобы на повышение температуры тела;
• беспокойство, крик ребенка;
• жадное сосание груди;
• сухость кожных покровов и слизистых оболочек;
• медленное расправление кожных складок;
• гиперемия кожных покровов, сыпь;
• эктеричность кожных покровов различной степени выраженности и распространенности;
• увеличение молочных желез,независимо от пола (молочные железы увеличены до 1,5-2,0 см, легкая гиперемия кожи);
• беловато-желтоватые узелки размером 1-2 мм, которые возвышаются над уровнем кожи и локализуются чаще всегона крыльях носа,лбу, подбородке, щеках(наблюдаются 1-2 нед);
• гиперпигментация вокруг соскови мошонки, умеренное гидроцеле (проходит на 2нед);
• отек наружных половых органов (на 1-2 нед);
• обильные слизистые выделения из влагалища серовато-беловатого цвета в первые три дня жизни,длятся 1-3 дня;
• кровотечения (до 2 мл) из влагалища на 5-8-й деньжизни, длятся 1-2 дня;
• моча кирпично-красного цвета (на 1 нед);
• частый и водянистый стул (на 1 нед)

Патогенетические признаки некоторых пограничных состояний периода новорожденности

Транзиторное нарушение терморегуляции называется гипо- или гипертермией. Транзиторная гипотермия - в первые 30 мин жизни температура тела достигает 35,5-35,8 °С. Восстанавливается к 5-6 ч жизни. Транзиторная гипертермия возникает на 3-5-й день жизни, температура тела может повышаться до 38,5-39,5 °С и выше за счет дефицита жидкости, обезвоживания, перегревания и других причин.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела обусловлена дефицитом грудного молока, особенно при позднем прикладывании к груди, потерей жидкости с перспирацией, мочой

иотхождением мекония. Допустимая убыль первоначальной массытела у здоровых новорожденных обычно составляет до 10%к 3-4-му днюжизни. Восстановление массытела после ее физиологической убылиу большинства детей(60-70%) происходит к 6-7-му дню, у здоровых - до 10-го дня

Транзиторные изменения кожи:

• Простая эритема - реактивная краснота кожи, возникающая послеудаления первородной смазки или первой ванны (к концу 1-й недели исчезает).
• Токсическая эритема возникает на 2-3-й день жизни, это эритематозные, слегка плотноватые пятна, нередко с серовато-желтоватыми папулами или пузырьками в центре, располагающиеся чаще группами на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на ягодицах, груди, реже - на животе, лице. Токсическая эритема - аллергоидная реакция, у новорожденных - наследственная предрасположенность, пищевые погрешности
• Физиологическое шелушение кожныхпокровов - крупнопластинчатое шелушение кожи, возникающее на 3-5-йдень жизни у детей с особенно яркойпростой эритемой приее угасании. Оно чаще бывает на животе, груди.
• Родовая опухоль - отек предлежащей части вследствие венозной гиперемии, проходит самостоятельно в течение 1-2 дней. Нередко на месте родовойопухоли имеются мелкоточечные кровоизлияния (петехии), также исчезающие самостоятельно.
• Акне новорожденных (неонатальный пустулез головы) - маленькие красныепустулы на лице, сохраняются в течение 1-2 нед жизни.
• появляется спустя 24-36 ч после рождения;
• нарастает в течение первых 3-4 дней жизни;
• начинает угасать с конца 1-й недели жизни;
• исчезает на 2-3-й неделе жизни;
• кожные покровы имеют оранжевый оттенок;
• общее состояние ребенка - удовлетворительное;
• не увеличены размеры печени и селезенки;
• обычная окраска кала и мочи.
• концентрация билирубина в пуповинной крови(в момент рождения) - менее 51 мкмоль;
• концентрация гемоглобина в пуповинной кровисоответствует норме;
• почасовой прирост билирубина в первые суткижизни - менее5,1 мкмоль/л в час;

в питании и гестоз в период беременности.

Транзиторная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха новорожденных обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обменавеществ в раннемнеонатальном периоде.

Динамика желтухи:

Лабораторные критерии:

• максимальная концентрация общегобилирубина на 3-4-есутки в периферической или венозной крови: £256 мкмоль/л у доношенных, £171 мкмоль/л у недоношенных;
• общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;
• относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;
• нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови.
• нагрубание грудных желез;
• десквамативный вульвовагинит;
• кровотечения из влагалища;
• милия;
• отек наружных половых органов.

Половой (гормональный) криз вследствие перехода гормонов от матери к плоду и быстрое их выведение на 1-й неделе жизни:

-гиперпигментация вокругсосков и мошонки, умеренное гидроцеле;

Транзиторные особенности функции почек: мочекислый инфаркт на первой неделе жизни связан с отложением солей мочевой кислоты в просвете почечных канальцев, что приводит к окрашиваю мочи в красноватый цвет и появлению на пеленках коричнево-красных разводов Транзиторный катаркишечника: расстройство стула, наблюдающееся у всех новорожденных

всередине первой неделижизни, изменение характера питания; стул учащается до 4-6 раз в сутки, водянистый

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациента и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандартов по нозологии:
  • пограничные состояния периода новорожденности.
• Выявление факторов риска развития патологических состояний.
• Диагностические исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр;
  • лабораторные исследования.
• Своевременное направление к педиатру для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Рекомендации по уходу за ребенком

Острые отравления - это заболевания химической этиологии, развивающиеся при однократном поступлении в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения витальных функций и развитие угрожающих жизни или критических состояний

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• достоверно установленный факт приема токсикантов;
• отсутствие родителей с ребенком

на момент ухудшения его состояния.

Для определения причины отравления внимательно осматривают одежду ребенка (рвотные массы, их цвет,запах, карманы одежды ребенка на предмет нахождения в них порошков, таблеток и т.д.,запах изо рта, от одеждыпри отравлении ароматическими веществами)

Жалобы и физикальный осмотр:

• резкое ухудшение состояние ребенка на фоне полного здоровья;
• уровень сознания;
• эффективность самостоятельного дыхания (ЧДД);
• гемодинамики (АД, ЧСС);
• величина зрачков;
• состояние слизистой оболочки полостирта;
• кожи вокруг рта (на предмет ожога);
• симптомы стридора (возможный ожог верхних дыхательных путейили гортани).

Следует уточнить, нет ли среди ближайшего окружения ребенка или других детей с подобными симптомами

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Пищевые отравления

Острые заболевания, развивающиеся вследствие употребления ребенком недоброкачественной пищи: или обсемененной микробами и их токсинами, или содержащей ядовитые вещества растительного и животного происхождения, или с примесью химических веществ.

Независимо от причины, вызвавшей отравление, развиваются характерные симптомы: вялость, общая слабость, боли,рези в животе. Локализация боли чащев подложечной или околопупочной области, иногда по всему животу; бледность кожных покровов, в некоторых случаях синюшный оттенок губ и ногтевых фаланг; тошнота и многократная рвота, приносящая облегчение; температура может быть повышенной, с ознобами (припищевых токсикоинфекциях -

до 39 °С),или пониженной; пульси дыхание учащены; жидкий, частый стул:при некоторых отравлениях стул может быть обильным, водянистым (как при заболевании, вызванном кишечной палочкой) или скудным, может появляться примесь слизи и крови; сухость слизистых, жажда; потеря аппетита; возможны судороги и нарушения сознания.

Лечение при пищевом отравлении включает: быстрейшее выведение токсинов, ядов из организма, промывание желудка, предупреждение илиборьбу с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, симптоматическое лечение.

Рвотные массы, стул ребенка, остатки продуктов, заподозренных как причина болезни следует показать врачу.Это поможет быстрее разобраться с типомпищевого отравления

Отравление парацетамолом

Симптомы:

• Токсическое поражение печени.
• Впервые 12-24 ч возникают тошнота, рвота, обильное потоотделение.
• Через 24-36 ч после приемапоявляются увеличение и болезненность печени,желтуха, гипербилирубинемия, гипераммониемия, удлинение протромбинового времени.

Тяжесть отравления парацетамолом нельзя оценить по начальным симптомам.

Повреждение печени возможно приоднократном приеме 3 г парацетамола 2-3-летним ребенком (примерно 150 мг/кг). У подростков токсическая доза превышает 8 г.

Мероприятия скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

• реанимационные мероприятия принарушении витальных функций (обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения);
• обеспечение венозного доступа;
• зондовое промывание желудка (послепредварительного обезболивания);
• прием активированного угля (в ближайшие 4 ч послеотравления!);

При отравлении парацетамолом тяжелой степени (в том числе при приеме парацетамола 150 мг/кг и болееили при сохранении токсической концентрации парацетамола в сыворотке крови через 4 ч) используется антидот - ацетилцистеин.

Мониторинг витальных функций

Отравление органическими кислотами

Складывается из симптомов химического ожога ротоглотки и пищевода, при выраженном отеке мягких тканей ротоглотки может развиваться дыхательная недостаточность по обструктивному типу. В тяжелых случаях может отмечаться желудочное кровотечение с явлениями шока. Симптомы: ожог ротовой полости и пищевода.

Выраженный болевой синдром. Гиперсаливация.

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу. Первая помощь: аналгезия (при выраженной боли) возрастных дозах).

Зондовое промывание желудка водой.

Промывание желудка беззондовым методом категорически противопоказано. Промывание желудка растворами щелочей категорически противопоказано.

Наличие примеси крови не является противопоказанием к продолжению манипуляции. Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно.

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час.

Мониторинг витальных функций

Отравление едкими щелочами

Клиническая картина, такая же, как и при отравлениях органическими кислотами, складывается из симптомов химического ожога ротоглотки и пищевода; при выраженном отекемягких тканей ротоглотки можетразвиваться дыхательная недостаточность по обструктивному типу. В тяжелых случаях может отмечаться желудочное кровотечение с явлениями шока.

Симптомы: ожог ротовой полости и пищевода. Выраженный болевой синдром.

Гиперсаливация.

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу.

Мероприятия скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе

Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций, проходимости верхних дыхательных путей, адекватного дыхания икровообращения.

Обеспечение венозного доступа.

Аналгезия, анальгетики в возрастных дозах.

Зондовое промывание желудка (после предварительного обезболивания):

Промывание желудка

беззондовым методом категорически противопоказано;

Промывание желудка растворами слабых кислот категорически противопоказано.

Наличие примеси крови в промывных водахне является противопоказанием к продолжению манипуляции.

Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно.

Инфузия 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 10 мл/кг за час.

Мониторинг витальных функций Отравление ядом змей (укус гадюки) Симптомы:

• Резкая боль в месте укуса.
• Выраженный отек мягких тканей, нарастающий в динамике, лимфостаз.
• Имбибиция кожи и подкожной жировой клетчатки кровью.
• Явления недостаточности кровообращения.
• Реанимационные мероприятия при нарушении витальных функций.
• Обеспечение проходимости верхнихдыхательных путей, адекватного дыхания и кровообращения).
• Обработка места укуса раствором антисептика.
• Обеспечение венозного доступа.
• Адекватное обезболивание (в возрастных дозах при интенсивной боли).
• Преднизолон в дозе 5 мг/кг внутривенно болюсно.
• Инфузия 0,9% раствора натрияхлорида в дозе10 мл/кг за 30 мин.
• Назначение антигистаминных препаратов в возрастной дозе.
• Назначение кальция глюконата в дозе 100 мг/кг внутривенно болюсно.

Мероприятия скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе:

Иммобилизация и возвышенное положение конечности

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.

• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнения стандарта по нозологии:
  • острые отравления у детей
• Активное выявление лиц с отравлением.
• Своевременное направление к педиатру, отделение скорой и неотложной помощи для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза
  • физикальный осмотр:кожные покровы, зрачки,слизистая, ЧДД, ЧСС, АД, уровень сознания
  • при возможности установить тип отравляющего вещества.
  • коррекция витальных нарушений;
  • мероприятия по удалению невсосавшегося яда;
  • мероприятия по удалению всосавшегося яда;
  • введение антидотов.

Фельдшер, вызванный к ребенкус подозрением на отравление, обязан:собрать рвотные массы, если они есть (непромывные воды желудка!) и вместе с найденными предполагаемыми ядами (если они есть) отправить на токсикологическую экспертизу.

На догоспитальном этапе первую помощь проводят по четырем основным направлениям:

Коррекция витальных нарушений

При угнетении сознания доуровня комы любой степени тяжести обязательно устанавливают лари геальную маскуили в крайнемслучае воздуховод. При отсутствии ларингеальной маски искусственную вентиляцию легких проводят с помощьюмаски и самонаполняющегося мешка (типа АМB¤).

Мероприятия по удалению невсосавшегося яда

Для удаления невсосавшегося яда почти в 100% случаев используют промывание желудка, стимуляцию рвоты и назначение сорбентов.

Следует помнить, чтостимуляция рвоты любыми способами наиболее эффективна в течениеближайших минут и неэффективна спустя 1 ч после отравления, поэтому рвота какспособ удаления невсосавшегося яда должна использоваться сразу после попадания токсина в организм ребенка. Стимуляция рвоты категорически противопоказана при угнетении сознания и отравлениях веществами, для которых характерны обжигающие испарения [нефтепродукты, пестициды (растворителем для них является бензин), сильные кислоты,щелочи].

Рвоту можно вызвать, надавливая на корень языка или заднюю стенку глотки шпателем или ложкой.

Разовый объем жидкости для промывания желудка должен составлять 10 мл/кг теплой воды. Процедуру повторяют максимум трижды до чистых промывных вод. Общий объем жидкости для промывания желудка не долженпревышать 150 мл/кгОбъем выходящей жидкости должен приблизительно соответствовать объему введенной.

Диаметр зонда для промывания желудка должен составлять 24-28 по шкалеШарьера (8-9 мм). Глубина введения желудочного зонда у детейзависит от возраста.

Размеры желудочного зонда

Методика зондирования желудка

Положение пациента лежа или сидя (зависит от возраста ребенкаи его реакции на манипуляцию)

• голову ребенка необходимо нагнуть несколько впереднезависимо от положения тела. Попросить его глубоко дышать.
• стерильный зонд смочить нейтральной жидкостью: водой
• Ввести зонд через нос или рот быстрым, но осторожным движением;
• при введении зонда просят пациента глотать;
• ввести зонд на необходимую глубину;
• временно зафиксировать и проверить правильность расположения зонда. Приправильном положении по зондупоступает желудочное отделяемое. Также для определения правильности положения зонда можно использовать пробу с введением воздуха;
• быстро ввести в зонд 5-10мл воздуха и одновременно провести аускультацию в области желудка. При положении зондав желудке выслушивается четкий сильный шум в момент введения воздуха. Следует обязательно осмотреть полость рта, так как зонд можетсвернуться!
• при постановке зондачерез рот его закрепляют в углу рта.Пластырь крепят к щеке. При постановке зонда через нос пластырь крепят к спинке носа.

Масло не использовать!

Сорбенты:при отравлениях у детей наиболее часто используются активированный уголь и препараты, изготовленные на основе лигнированной древесины (лигнин гидролизный).

Активированный угольявляется универсальным сорбентом, однако он такженаиболее эффективен в течение первых минут послепоступления токсина и неэффективен спустя 1 ч послеотравления.

Чего нельзя делать:

• использовать желудочный зонд Е.А. Мошкина у детей (категорически противопоказано!);
• использовать объем жидкости для промывания желудкаболее 150 мл/кг(крайне высок риск развития гипоосмолярной гипергидратации и отека головного мозга!).
  • отравления любыми лекарственными препаратами;
  • угнетение сознания любой степени тяжести;
  • расстройства гемодинамики и дыхания;
  • суицидальные попытки;
  • подозрение на ожог дыхательных путей, пищевода и желудка

Показания к госпитализации в стационар у детей с любыми острыми отравлениями:

К неотложным состояниям в аллергологии относятся остро развивающиеся ситуации немедленного типа.

В педиатрической ургентной практике наиболее часто встречаются такие состояния, как анафилактический шок, ангионевротическмй отек, крапивница, токсический эпидермальный некролиз, и развивается после контакта больного с непереносимым аллергеном

Диагностические инструменты на уровне ФАП

Анамнестические данные:

• что предшествовало развитию острой аллергической реакции (введение лекарственного сред- ства, пищевого продукта, ужаление перепончатокрылыми и т.д.);
• время возникновения реакции (вне- запное развитие клинических про- явлений, мин/ч) послевоздействия аллергена и возможно быстрое прогрессирование симптомов

Жалобы и физикальный осмотр:

• беспокойство и чувство страха;
• тревога;
• озноб;
• слабость;
• головокружение;
• онемение языка;
• шум в ушах;
• ухудшение зрения;
• тошнота;
• схваткообразные боли в животе;
• поражение кожии/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы; отека губ, языка, небного язычка;
• респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель);
• заложенность носа, чихание;
• хрипы в груди;
• внезапное снижение АД - развитие коллапса;
• гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.
• снижение систолического АД более чем на 30%

Критерии снижения АД у детей:

от нормы (оценивается в соответствии с возрастом).

Проводится контроль АД, ЧСС, ЭКГ-мониторинг

Патогенетические признаки и первичная дифференциальная диагностика

Анафилактический шок

Является наиболее тяжелым клиническим проявлением анафилаксии, связанным с высокой летальностью. Это острая, тяжелая, системная, угрожающая жизниреакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики, снижением систолического артериального давления, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Прекратить поступление предполагаемого аллергена в организм (остановить введение ЛС, удалитьжало и др.).В случае введения ЛС или ужаления в конечность вышеместа введения необходимо наложить венозный жгутдля уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к местуинъекции ЛС, ужаления перепончатокрылых.

Оценить кровообращение, дыхание, проходимость дыхательных путей, сознание, состояние кожи. Срочно вызвать реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь (если вы вне медицинского учреждения).

Максимально быстро ввести в/м в середину переднелатеральной поверхности бедраэпинеф- рин (Адреналин♠) в дозе 0,01 мг/кг.

Привнутримышечном введении эпинефрина препарат действует быстрее, чем при подкожном. При необходимости введение эпинефрина (Адреналина♠) можно повторить через 5-15 мин.

Уложить больного на спину, приподнять нижние конечности, повернуть его голову в сторону, выдвинув нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и аспирации.

Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

Будьте готовы до приезда скорой помощи или прибытия реанимационной бригады к проведению сердечно-легочной реанимации.

Необходимо проводить компрессию груднойклетки (непрямой массажсердца) детям - 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам - 4 см).

Соотношение вдохов с компрессией грудной клетки - 2:30.

Ангионевротический отек (АО)

Локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отеккожи или слизистых оболочек.

Ключевую роль в развитии АО играют вазоактивные вещества, которые приводят к обратимому увеличению проницаемости эндотелия. Обычно проявления сохраняются от 2 ч до нескольких дней и в большинстве случаев проходят бесследно, без дополнительной терапии.

Показано соблюдение гипоаллергенной диеты.

Вслучае выявленного пищевого аллергена его устранение из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 сут.

Вслучае псевдоаллергической реакциисоблюдение гипоаллергенной диетыпозволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через2-3 нед.

Ограничить или заменить приемлекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию. Лечениеострого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей. При тяжелом течении заболевания или обострениях ангиоотека, не контролируемого Н-1 блокаторами назначают глюкокортикоиды. Терапия может проводиться парентерально или перорально коротким курсом(3-10 дней) для купирования обострения (начальная доза по преднизолону 30-60 мг).

Крапивница

Группа заболеваний, характеризующаяся развитием волдырей и/или ангиоотеков.

Заболевания, вызванные мутациями в протеинкодирующих генах,играющих ведущую роль

в регуляции воспалительного ответа, (анафилаксия, наследственный ангиоотек и т. п.), не относятся к крапивнице.

Диагностика крапивницы визуальная. Лабораторное подтверждение требуется толькодля выявления причины заболевания.

Волдырь при крапивнице имеет три характерных признака:

• центральный отекразных размеров, почтивсегда окруженный рефлекторной эритемой;
• зуд, иногда ощущение жжения;
• обратимость, волдырь исчезает бесследно в течение1-24 ч. Ангиоотек характеризуется следующими признаками:
• быстро развивающийся отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя;

чувство распирания и болезненности чаще, чем зуд;

• эритема может отсутствовать;
• разрешение в период до 72 ч;
• антигистаминные ЛС - основные средства для лечения крапивницы.
• Немедленно прекратить поступление аллергена.
• Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3-5 мг/кг в/м или в/в.
• Ввести антигистаминные препараты в/м:2,5% раствор прометазина (Пипольфена♠)
• или 2% раствор хлоропирамина (Супрастина♠) в дозе 0,1-0,15 мл/годжизни

Рекомендуется использовать антигистаминные препараты второго поколения в качестве препаратов первой линии лечения.

Нерекомендуется применение антигистаминных первого поколения в лечении хронической крапивницы, кроме отдельных случаев

Синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз)

Наиболее тяжелый вариант аллергического буллезного дерматита.

Причиной синдрома Лайелла чаще всегоявляется реакция налекарственные препараты - антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др.Характерно прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка.

Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка. Кожная сыпьвначале по типу"коревой" или "скарлатинозной" с единичными буллезными элементами. Через несколько часов на месте сыпии на неизмененной ранее кожевозникают большие плоскиепузыри с серозным

илисерозно-геморрагическим содержимым. Онибыстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного цвета.

Характерен положительный симптом Никольского: при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек.При отсутствии своевременной квалифицированной помощи великавероятность летального исхода. Неотложная помощь.

Бронхиальная астма

Гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, такихкак свистящие хрипы,одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют повремени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.

Воснове развития заболевания лежит наследственность, аллергены: клещи домашней пыли,, домашних животных, пыльца растений и т.д.

Неаллергическая бронхиальная астма

Причиной являются бактерии.

В клинике жалобы на приступы затрудненного дыхания (страдает выдох), кашель, сначала сухой, затем влажный. В легких сухие свистящие хрипы, затем влажные.

Прилегком и среднетяжелом обострении бронхиальной астмывсем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных коротко действующих бета2-адреномиметиков (КДБА) или комбинаций КДБА и ипратропия бромида.

После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2-4 дозами КДБА с помощью ингалятора.

Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.

Использование комбинации β₂-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций. У детей с легким и умеренным обострением бронхиальной астмы рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков дозированный аэрозольный ингалятор + спейсер или небулайзер с подбором дозыв соответствии с эффектом терапии.

Вслучае отсутствия ответаили наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия

Алгоритм тактики фельдшера ФАП

• Соблюдение этики и деонтологии среднего медицинского персонала.
• Соблюдение безопасной среды для пациентов и персонала.
• Соблюдение фармакологического порядка.
• Выполнение стандарта по нозологии:
  • острые аллергические реакции у детей.
• Активное выявление лиц с аллергическимизаболеваниями.
• Своевременное направление к педиатру, отделение скорой и неотложной помощи для установления диагноза и назначения лечения.
• Контроль выполнения рекомендаций врача.
• Диагностические обследования и исследования:
  • сбор анамнеза;
  • физикальный осмотр: кожные покровы, слизистая, ЧД, ЧСС, АД. На догоспитальном этапепроводят первую помощь:
  • прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм;
  • коррекция витальных нарушений;
  • введение эпинефрина (Адреналина♠).
  • При нарушении дыхания:

✧доступ кислорода

✧ингаляционная терапия коротко действующими блокаторами β₂-адреномиметиками.

Дляоказания неотложной помощипрепаратами первой линиитерапии являются неседативные антигистаминные средства - Н₁-антигистаминные.

Дезлоратадин: у детейс 1 года до 5 лет - по 1,25 мг (2,5мл), с 6 до 11 лет - по 2,5 мг (5 мл) 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет- 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа) 1 раз в сутки.

Левоцетиризин: детям старше6 лет - в суточной дозе 5 мг (1 т.),детям в возрасте от 2 до 6 лет - 2,5 мг/сут в форме капель.

Лоратадин применяют у детейстарше 2 лет.Детям с массойтела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки,детям с массойтела более 30 кг - по 10 мг 1 раз в сутки.

Рупатадин применяют у детейстарше 12 лет,рекомендуемая доза составляет 10 мг 1 раз/сут.

Фексофенадин применяют у детей 6-12лет по 30 мг 1 раз в сутки, старше12 лет - 120-180 мг 1 раз в сутки.

Цетиризин: детям в возрасте от 6 до 12 меспо 2,5 мг 1 разв день, детямот 1 года до 6 лет на- значают по 2,5 мг 2 разав день или 5 мг 1 раз в деньв виде капель, детям старше 6 лет -

по 10 мг (1 т.) однократно или по 5 мг 2 раза в день