Глава 9. Лучевая терапия рака молочной железы

Лучевая терапия при РМЖ может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с другими методиками, включая операцию. Наиболее часто проводится облучение молочной железы, изолированно или с включением регионарных зон, после радикальных резекций.

При местнораспространенном РМЖ лучевую терапию при-
­ме­няют в предоперационном и/или послеоперационном перио­дах.

• Предоперационная лучевая терапия используется при неоперабельном РМЖ с целью уменьшения объема опухоли и перевода ее в операбельное состояние, а также для уничтожения пролиферирующих клеток опухоли, снижения вероятности диссеминации во время операции, обеспечения регионарного контроля и достижения частичной или полной регрессии регионарных метастазов. Рекомендуемая суммарная очаговая доза (СОД) на молочную железу и регионарные зоны — 50 Гр.
• Лучевая терапия после радикальной мастэктомии у больных местнораспространенным РМЖ способствует снижению частоты локорегионарных рецидивов. Наиболее оптимальной и результативной считается ее комбинация с адъювантной химиотерапией. Облучение передней грудной стенки после радикальной мастэктомии показано при наличии неблагоприятных прогностических факторов, таких как:
  • первичная опухоль диаметром >5 см;
  • опухолевая инвазия кожи, фасции и мышц;
  • низкая степень дифференцировки;
  • наличие позитивных хирургических краев;
  • лимфатическая и сосудистая инвазия;
  • выраженное экстракапсулярное распространение опухоли;
  • медиальная или центральная локализация опухоли;
  • метастазы в трех и более аксиллярных ЛУ.

Оптимальна суммарная подводимая доза 50 Гр.

• В тех случаях когда имеется серьезный риск при выполнении хирургического вмешательства (тяжелая соматическая патология, выраженная местная распространенность опухолевого процесса, отказ пациентки от операции), лучевая терапия может приме­няться самостоятельно по радикальной программе или в комбинации с лекарственной терапией.

Лучевая терапия после органосохранных операций

• Экономные хирургические вмешательства в сочетании с лучевой терапией по своей эффективности не уступают радикальной мастэктомии.
• Лучевая терапия на оставшуюся часть молочной железы является стандартным и обязательным компонентом органосохраняющего лечения, снижает частоту локальных рецидивов.
• Стандартная доза на молочную железу после органосохранных операций составляет 46–50 Гр.
• Добавление послеоперационной лучевой терапии в план ле-
  чения приводит к снижению абсолютного риска локаль­ного ре-
  цидива за 5 лет на 19%, а также к снижению риска смерти от РМЖ на 5% за 15 лет.
• В целом на каждые 4 предотвращенных за 5 лет локальных рецидива приходится 1 жизнь пациентки, перешагнувшей 15-летний рубеж выживаемости.
• Лучевая терапия уменьшала риск развития локальных рецидивов независимо от возраста пациенток или морфологических характеристик опухоли.
• Данные многих рандомизированных исследований свидетельствуют, что лучевая терапия не может заменить никакой системный подход в адъювантном лечении больных РМЖ после органосохранных операций.
• На 15-й Международной конференции по РМЖ (Санкт-Галлен, Швейцария, 2017) было принято решение, что исключением для проведения адъювантной лучевой терапии после органосохранных операций могут быть пациентки старше 70 лет, имеющие благоприятные прогностические факторы: опухоли Т1N0М0-стадии, люминальный подтип А, отсутствие лимфоваскулярной инвазии при условии адъювантной гормонотерапии.

Варианты лучевой терапии

Локальное облучение ложа удаленной опухоли

• Дополнительное локальное облучение ложа опухоли СОД 10 Гр после подведения СОД 50 Гр на молочную железу позволяет улучшить контроль локального рецидива.
• Основные показания к проведению локального облучения ложа удаленной опухоли:
  • женщины моложе 40 лет;
  • наличие неблагоприятных прогностических факторов (III сте­пень злокачественности опухоли, позитивные края резекции, лимфоваскулярная инвазия, неблагоприятный биологический профиль).
• Рекомендованная локальная доза на ложе первичной опу­холи — 10 Гр.

Лучевая терапия на аксиллярные лимфатические узлы

• Согласно консенсусу Санкт-Галлена (2017), лучевую терапию на аксиллярные ЛУ не рекомендовано проводить больным инвазивным РМЖ pT1–T2N0 независимо от возраста, а также пациенткам pT1–T2N1-стадии в возрасте старше 60 лет при отсутствии лимфоваскулярной инвазии, с высоким содержанием эстрогеновых рецепторов в опухоли и получающих адъювантную гормональную терапию.

Лучевая терапия на внутригрудные ЛУ

• Риск радиационной индуцированной кардиальной токсичности остается высоким у больных после лучевой терапии на внутригрудные ЛУ при левостороннем поражении молочной железы, а также у пациенток, получающих химиотерапию, содержащую антрациклины и трастузумаб.
• В связи с высоким риском кардиальных осложнений после облучения внутригрудных ЛУ рекомендовано проводить лучевую терапию на данную зону больным с высоким риском и метаста­зами в аксиллярные ЛУ.
• Однако решение необходимо принимать индивидуально с уче­том исходной сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, а также вызванной химиотерапией кардиотоксичности.
• Лучевую терапию лучше проводить после завершения полихимиотерапии, если она рекомен­дована.
• Гормональная терапия та­мо­ксифеном должна проводиться после завершения лучевой терапии из-за риска постлучевого пульмонита.

Гипофракционированные и ускоренные режимы лучевой те­ра­пии

• В конце 1990-х годов на основе проведенных радиобиоло­ги­ческих исследований обозначилось новое перспективное направление в адъювантной лучевой терапии РМЖ — гипофракционированная радиотерапия, облучение в больших суточных дозах за более короткий период времени.
• Сокращение времени лечения улучшает локальный контроль за счет компенсации опухолевой пролиферации клеток, приблизительно равной 0,6 Гр.
• Частота локальных рецидивов между гипофракционированными и стандартными режимами лучевой терапии в исследованиях существенно не различались.
• Лучевая терапия: разовая очаговая доза 2,66 Гр, СОД 40 Гр стала стандартом лечения больных РМЖ, что отражено в рекомендациях NCCN (National Comprehensive Cancer Network, 2017).