5.1. Обезболивание в клинике ортопедической стоматологии
Е.Н. Анисимова, Н.Ю. Анисимова, Е.А. Ерилин
Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности, поэтому обез-боливание остается актуальной проблемой всей стоматологии. Стоматологическое лечение — это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи, к которому обращаются пациенты всех возрастных категорий. Необходимость проведения стоматологического лечения не исключает наличия у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной, эндокринной, иммунной систем. Тяжелые поражения печени, почек, а также пожилой и старческий возраст, когда происходит снижение компенсаторных возможностей, могут привести к развитию возможных осложнений. Многие пациенты порой недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний, что осложняет оценку степени риска при проведении стоматологического вмешательства. Известно, что наибольшее их количество возникает именно во время проведения инъекции местноанестезирующего препарата.
Для повышения безопасности местного обезболивания мы считаем необходимым соблюдение определенного ПРОТОКОЛА.
Сбор анамнестических данных для выявления сопутствующей общесоматической патологии
Перед оказанием стоматологической помощи необходимо провести сбор анамнеза — получить сведения о состоянии здоровья больного. Обследование пациента состоит из нескольких этапов, первым из которых является доврачебный — анкетирование.
В отдельных пунктах анкеты пациенту предлагается перечислить имеющиеся у него заболевания. Однако о наличии у себя каких-либо заболеваний пациент может не знать, поэтому целесообразно в анкетах задавать вопросы о распространенных симптомах заболеваний, как делают наши коллеги из США. Конечно, использование посимптомных опросников значительно увеличивает время
проведения анкетирования, но позволяет выявить у пациента наличие общесоматических заболеваний. Данные, полученные в ходе анкетирования, которое можно проводить и дистанционно, должны быть тщательно проанализированы врачом перед проведением опроса, во время которого должны быть заданы дополнительные вопросы. Единой стандартной формы анкет в РФ в настоящее время не разработано. Конечно, наличие сведений о состоянии здоровья пациента
и электронный доступ к ним — это наше будущее. Однако в настоящее время без данных анамнеза врачу невозможно составить план лечения. По данным, полученным профессором Э. Факко (Италия), любые неотложные состояния можно предотвратить тщательным сбором анамнестических данных. Следует отметить, что именно на этапе опроса происходит установление контакта врач–пациент.
Сбор лекарственного анамнеза
Большое число сопутствующих заболеваний влечет за собой прием не меньшего количества лекарственных препаратов — полипрагмазию. В современной клинической практике широко используются различные комбинации лекарственных средств, и необоснованное одновременное назначение более 5 препаратов для лечения одного заболевания — одна из проблем современной медицины. Все используемые пациентом фармакологические препараты должны быть внесены в историю болезни. Выбор препаратов для седации и местного обезболивания определяется на основании анализа их взаимодействия с теми лекарственными средствами, которые принимает пациент при лечении сопутствующих заболеваний. Важной составляющей лекарственного анамнеза также является определение побочных действий лекарственных препаратов, принимаемых пациентом, в полости рта.
Определение функционального состояния пациента
перед стоматологическим вмешательством
Вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии всем пациентам необходима оценка функционального состояния в день приема у стоматолога, которая включает измерение АД и определение ЧСС.
Для того чтобы определить показатели АД и ЧСС самым простым и доступным аускультативным методом по Н.С. Короткову, врачу-стоматологу потребуется не более 5 мин. Допускается применение автоматизированных (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях.
В современных клиниках подобные аппараты устанавливаются в смотровом кабинете или у регистратуры. Полученные результаты нужно внести в историю болезни. Пациентам, показатели АД которых превышают норму, плановое стоматологическое лечение рекомендовано отложить, а неотложную стоматологическую помощь рекомендовано оказывать после нормализации показателей АД.
Определение ЧСС проводят по оценке пульсации на лучевой артерии левой руки кончиками II, III и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента
в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса: частоту в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину. Частота пульса меньше чем 60 в минуту расценивается как брадикардия, а частота от 90 до 120 в минуту как тахикардия. Для измерения АД пациент должен находиться в положении сидя, в удобной позе. Рука располагается на столе на уровне сердца. Манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого сустава. Воздух в манжету накачивается до уровня давления, превышающего систолическое АД на 20 мм рт.ст. Оценить это можно по исчезновению пульса. Снижается давление в манжете медленно,
со скоростью 2 мм рт.ст. секунду. Уровень АД, при котором появляется первый тон, соответствует систолическому АД (1-я фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова), соответствует диастолическому АД.
На хирургическом стоматологическом приеме показатели АД: систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. встречаются у 75% пациентов (рис. 5.1.1). На терапевтическом приеме перед оказанием плановой стоматологической помощи показатели АД: систолическое АД ≥140 мм рт.ст. и диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. отмечены у 34,6% пациентов, а перед неотложным стоматологическим вмешательством у 65,9% пациентов было зарегистрировано повышение показателей АД. На ортопедическом стоматологическом приеме повышение показателей АД выявлено у 29,5% пациентов.