Глава 3. Анестезия

Алистер Филлипс и Гарри Акерман

Местная и регионарная анестезия

Местная и регионарная анестезия (РА) широко используется в хирургии кисти ввиду своих благоприятных свойств. Она может использоваться как единственный метод анестезии или сочетаться с общей анестезией (ОА) для обеспечения интраоперационной и послеоперационной анальгезии, таким образом сводя к минимуму необходимое количество опиатов.

Общие преимущества использования местного анестетика

• Возможность избежать осложнений и смертности, связанных с наркозом.
• Отличное обезболивание с хорошим профилем безопасности.
• Увеличение количества хирургических вмешательств, выполняемых в дневном стационаре.
• Высокий уровень удовлетворенности пациентов.
• Дешевизна.
• Вероятное снижение риска развития хронической острой боли у пациентов.

Местный анестетик (МА) вводят либо в месте операции (местная инфильтрационная анестезия), либо вокруг нервных стволов, иннервирующих операционное поле (РА).

Местная инфильтрационная анестезия

• Области, удаленные от инфильтрации МА, практически не затрагиваются.
• Минимальные риски и побочные эффекты.
• Хороший профиль безопасности, позволяющий не использовать токсические дозы.
• При инфильтрации до операции может воздействовать на операционное поле.
• Дешевизна. При использовании в качестве основного анестетика анестезиолог не требуется.
• При использовании смеси эпинефрина (Адреналина^♠) и МА нет необходимости в наложении жгута.
• Отсутствие моторного блока, поэтому при необходимости пациент во время операции может двигаться, например при реконструкции сухожилий.

Регионарная анестезия

• Воздействует на нервы, иннервирующие место операции, идущие от операционного поля и проксимальнее него.
• Блокада плечевого сплетения часто воздействует на всю руку.
• Обычно анестетик вводится под УЗИ-контролем, благодаря чему, как было показано, производятся более быстрые рабочие блокады большей продолжительности, плотности с меньшей частотой неудач, чем при использовании нервной стимуляции для определения местоположения нерва.
• Для процедуры требуется анестезиолог.

Фармакология местных анестетиков

Химический состав

Молекулы МА имеют гидрофильный и липофильный концы, соединенные цепью сложного эфира или амида. Примерами сложноэфирных МА являются кокаин и аметокаин^℘, а амидных МА — лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Механизм действия

МА — это слабые основания, которые при физиологическом pH находятся в ионной протонированной форме. Общее уравнение для основания следующее:

B + H⁺⇔BH⁺

• Клеточные мембраны представляют собой фосфолипидный бислой; МА должен находиться в жирорастворимом неионизированном состоянии (B), чтобы иметь возможность проникнуть через мембрану в клетку, где развивается его эффект.
• Внутриклеточно МА связывается с рецептором, блокирующим изнутри Na⁺-зависимый канал.
• При блокировке достаточного количества Na⁺-зави­симых каналов не может быть сгенерирован потенциал действия, и, таким образом, наступает блокада нерва.
• Кислая ткань (например, ткань с инфекцией) содержит больше H⁺; таким образом, приведенное выше уравнение сдвигается вправо (больше BH⁺) и снижается количество неионизированного МА (B), который способен пересечь клеточную мембрану. Следовательно, МА плохо работают в инфицированной ткани.
• Нервы меньшего диаметра (например, болевые и вегетативные волокна) более чувствительны к МА, чем более крупные нервы (например, двигательные). Это объясняет то, почему чувствительность, как правило, блокируется до выключения двигательной активности.
• Амидные МА метаболизируются преимущественно в печени, а метаболиты выводятся с мочой.
• Сложноэфирные МА разрушаются эстеразами плазмы крови.

Дифференциальное действие местных анестетиков

Три основных физико-химических свойства, объясняющих различия в действии разных МА, отмечены ниже.

Связывание с белками

Лекарства с высоким связыванием с белками метаболизируются дольше, поэтому имеют большую продолжительность действия (табл. 3.1).

Таблица 3.1. Препараты, связывающиеся с белками, и продолжи­тель­ность их действия

Растворимость в липидах

Лекарства, хорошо растворимые в липидах, легче проходят через клеточную мембрану, поэтому они более активны. Активность — это количество препарата, необходимое для достижения определенного эффекта (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Жирорастворимые препараты и активность

pKa

Это значение pH, при котором 50% раствора ионизировано, а 50% — неионизировано.