Глава 4. Травмы костей и суставов запястья и предплечья

Заф Наки и Дэвид Уорвик

Анатомия

Комплекс предплечья включает проксимальный луче­локтевой сустав (ПЛЛС) вблизи локтя, лучевую и локтевую кости, соединенные межкостной перепонкой (МКП) и дистальным лучелоктевым суставом (ДЛЛС) вблизи запястья. Вместе они действуют как единая четырехугольная функцио­нальная единица для вращения (пронации — супинации) руки в пространстве (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Анатомия проксимальных и дистальных лучелоктевых суставов и межкостной мембраны

ПЛЛС стабилизируется кольцевой связкой. ДЛЛС стабилизируется дорсальной и ладонной лучелоктевыми связками, которые участвуют в формировании треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК, см. Главу 14).

Биомеханика

Луч вращается вокруг локтевой кости, которая является неподвижной костью предплечья. Лучевая кость просто подвешена на кольцевой связке, МКП (центральная полоса которой является ключевым компонентом, несущим нагрузку) и ТФХК.

ПЛЛС и ДЛЛС перемещаются вместе с МКП в качестве стабилизатора, имитируя блоковидный сустав, у которого один мыщелок — лучевая, а другой — локтевая кость. Ось вращения проходит между центром лучезапястного сустава проксимально и локтевой ямкой дистально. ДЛЛС вращается и скользит при вращении.

Стабильность блока предплечья основана на конгруэнтности ПЛЛС и ДЛЛС, их связочном аппарате и тонусе мышц, проходящих через обе кости. ДЛЛС является несущим нагрузку суставом, поэтому следует избегать резекции головки локтевой кости, поскольку это дестабилизирует весь блок предплечья.

Переломы предплечья

Классификация

• Одной кости.
• Обеих костей.
• Переломовывихи суставов предплечья:
  • Монтеджи.
  • Галеацци.
  • Эссекса–Лопрести.
• Переломы у детей.
• Изолированный вывих ПЛЛС и ДЛЛС.

Одной кости

Встречается редко. Чаще встречаются переломы обеих костей в области «кольца» предплечья или вывихи либо в ПЛЛС, либо в ДЛЛС. При переломе одной кости проверяют другие кости и оба сустава.

Диафиз локтевой кости

Данная подкожная кость обычно травмируется от прямого удара (удар полицейской дубинкой). Всегда необходимо проверять ПЛЛС.

• Если перелом без смещения — можно лечить наложением гипсовой повязки выше локтя; есть риск смещения, неправильного сращения, несращения, ригидности. Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ОРВФ) обычно рекомендуются для возможности ранней мобилизации и обеспечения анатомически правильного положения (если возможно, компрессионной, в противном случае — мостовидной пластиной при многооскольчатом переломе).
• Если перелом со смещением — ОРВФ.
• Если перелом открытый — обрабатывают рану и выполняют ОРВФ.

Диафиз лучевой кости

• Хорошо защищен мягкими тканями за исключением дистальной трети.
• Изолированные переломы редки — всегда проверяйте ДЛЛС.
• Лечение аналогично таковому при переломах локтевой кости. Для ОРВФ используют доступ Анри. Лучевой нерв внутри мышцы-супинатора проксимально находится в опасности; чтобы защитить нерв при доступе, держите руку супинированной.

Перелом обеих костей

Обычно со смещением и нестабильностью вследствие высокоэнергетической травмы. Обращают внимание на другие повреждения. ОРВФ выполняется во всех случаях, кроме отсутствия смещения. Для обеих костей решающее значение имеет точная репозиция, которая предотвращает проблемы с подвывихами в ПЛЛС или ДЛЛС. Обращайте внимание на компартмент-синдром — как после травмы, так и после операции (ввиду высокой степени травматизации мягких тканей).

Переломовывих предплечья

Переломовывих Монтеджи

Это перелом проксимальной трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (рис. 4.2, табл. 4.1). Анатомическая репозиция и жесткая фиксация имеют решающее значение для восстановления ПЛЛС. Лучевой нерв и задний межкостный нерв при смещении головки лучевой кости находятся в опасности.

Рис. 4.2. Варианты перелома Монтеджи. Один и тот же механизм травмы приводит к различным типам повреждения

Таблица 4.1. Классификация по Бадо переломовывихов Монтеджи

Перелом Галеацци

Это перелом дистальной трети диафиза лучевой кости (обычно проксимальнее квадратного пронатора) с вывихом или подвывихом ДЛЛС.

Лечение заключается в точной репозиции и фиксации лучевой кости, что должно вправить ДЛЛС. Если ДЛЛС нестабилен, используют временное наложение спицы Киршнера между лучевой и локтевой костями прямо проксимальнее ДЛЛС в нейтральном положении (не поперек сустава, чтобы избежать повреждения хряща). Если ДЛЛС не вправляется, обследуют пациента на ущемление сухожилия локтевого разгибателя запястья (ECU) или сухожилия разгибателя мизинца (EDM), которое может потребовать открытого доступа и реконструкции синовиального влагалища ECU или капсулы ДЛЛС.