Уилл Мейсон и Дэвид Уорвик
Вывихи большого пальца и травмы связок
Вывих запястно-пястного сустава и переломовывих (Беннета)
Оба имеют одинаковый спектр травм в зависимости от точного механизма. Истинный вывих бывает редко; обычно дорсальный, с разрывом всех связок, особенно важной дорсорадиальной связки. При меньшем усилии крепкая косая ладонная связка может остаться неповрежденной, по-прежнему прикрепленной к пальмарно-ульнарному отломку основания пястной кости. При переломе Беннета она остается прикрепленной к основанию II пястной кости, а длинная мышца, отводящая большой палец (APL) тянет I пястную кость дорсально и проксимально, образуя внутрисуставную ступеньку.
Механизм
Связан со спортивными и мотоциклетными травмами. Механизм повреждения спорен, но вероятна осевая нагрузка на согнутую в суставе пястную кость или усилие сдвига (от руля). Основание пястной кости большого пальца дислоцируется дорсально.
Клиническая картина
Деформация, отек и невозможность от боли движений в суставе. Болезненная нестабильность в случае самопроизвольного вправления вывиха, частичное повреждение на фоне слабости связок или при неадекватном первичном лечении. Иногда (например, при политравме) диагноз упускают.
Диагностика
- Деформация и болезненность основания большого пальца. Нестабильность при осевой нагрузке (может потребоваться МА в сустав).
- Диагноз обычно подтверждается на переднезадних и боковых рентгенограммах большого пальца. В случае самопроизвольной репозиции сравнительные рентгеновские снимки выполняют либо при мануальном нажатии, либо при содружественном нажатии лучевых поверхностей обоих больших пальцев друг на друга.
Лечение вывиха
Репозиция с помощью тракции и давления на основание пястной кости. При установке кости на место со щелчком и достаточной стабильности сустава можно попробовать безоперационное лечение в гипсовой повязке. Обязательно провести рентгенографию или КТ через 7 и 14 дней для исключения подвывиха. При нестабильности (а обычно она присутствует!) проводят фиксацию спицами Киршнера репонированного сустава с наложением гипсовой повязки на 6–8 нед. Иногда может потребоваться хирургическая реконструкция связок.
Лечение переломовывиха
- Можно попробовать безоперационное лечение гипсовой повязкой, но обычно происходит смещение отломков внутри гипса, что затрудняет дальнейшее лечение. Не рекомендуется.
- Закрытая манипуляция под анестезией (МПА) и фиксация запястья спицами Киршнера (со II пястной костью или без нее) (по Вагнеру) надежно предотвращает смещение.
Если фрагмент не вправляется, или если пациент поздно обратился, то требуется открытая репозиция через изогнутый ладонный разрез, описанный Мобергом. Крупные фрагменты удерживаются маленьким винтом. Спицы Киршнера используют для малых фрагментов.
Хроническая нестабильность запястно-пястного сустава большого пальца
- Неадекватное лечение может вызвать болезненную хроническую нестабильность.
- Хирургические подходы.
- Капсулорафия (простая пликация дорсальной капсулы).
- Реконструкция связок: укрепление косой связки ладони и радиальной капсулы с применением расщепленного сухожилия FCR (по Итону–Литтлеру).
- Артродез: применяется при артрозе, общей слабости связок или выраженной нестабильности. Потеря движения может быть неприемлемой; технически сложен, значительная частота несращения.
Острые травмы пястно-фалангового сустава большого пальца
Повреждение ПФС большого пальца является частым явлением. Бывает разной выраженности, от небольшого частичного разрыва («растяжения») до полного вывиха.
Травма может возникать в разных направлениях.
- Радиально или ульнарно [повреждение ульнарной коллатеральной связки (УКС) или радиальной коллатеральной связки (РКС) соответственно].
- Дорсальный вывих проксимальной фаланги пястной кости (травма ладонного апоневроза).
- Ладонный вывих пястной кости на проксимальную фалангу.
Клиническая картина и диагностика
- Обычно в анамнезе — падение с зацеплением за большой палец или прямой удар. «Большой палец лыжника». Отек сустава и болезненные движения.
- Осмотреть каждую коллатеральную связку и ладонный апоневроз на предмет болезненности. При необходимости оценить нестабильность с введением МА в сустав. Согнуть ПФС на 30° (чтобы подтвердить отсутствие стабилизации от ладонного апоневроза), затем нагрузить коллатеральные связки. Отсутствие жесткой конечной точки движения и раскрытие более чем на 15° по сравнению с другой кистью указывает на вероятный полный разрыв.
- На рентгенографии может обнаружиться подвывих сустава или отрывной перелом. Переломы возникают, особенно у детей и молодых людей, в основном в месте прикрепления УКС к проксимальной фаланге. Они могут повлиять на конгруэнтность суставов при более крупных отломках.
- Стресс-рентгенография (под МА) помогает оценить стабильность сустава, позволяя объективно сравнить пораженный большой палец со здоровой стороной.
Поражение Стенера
- Смещение дистального фрагмента разорванной УКС проксимальнее и более поверхностно апоневроза приводящих мышц, делающее невозможным спонтанное приращение связки к кости. Первоначально описано в сочетании с отрывным переломом.
- Сообщается о переменной частоте возникновения: 20–80%.
- В диагностике поражения Стенера полезно применять УЗИ или МРТ, однако эти методы не на 100% чувствительны и могут отсрочить лечение.
Лечение