Глава 8. Кожные заболевания

Адам Сераковски и Родерик Данн

Хирургические разрезы

В плане осознания внешнего вида как пациентами, так и окружающими их людьми, кисть уступает только лицу. Хирурги всегда должны учитывать это при выполнении разрезов.

Планирование хирургических разрезов требует понимания различных вариантов операции, а также опыта их применения. Разрезы должны:

• быть расширяемыми;
• обеспечивать доступ к глубоким структурам;
• обеспечивать сохранение кровоснабжения кожных лоскутов (избегайте очень длинных узких лоскутов);
• не приводить к образованию рубцовых контрактур:
  • прямые разрезы через сгибательные складки (пальцы, ладонь, запястье, локоть, подмышечную впадину) приводят к рубцовым контрактурам;
• избегайте ненужной диссекции тканей (ведущей к оте­ку, рубцеванию).

Типы разрезов

Тыльная

• Прямые или плавные S-образные разрезы используются на тыльной стороне запястья, кисти и пальцев. Они сохраняют продольные вены и обеспечивают хороший доступ к адекватно кровоснабжаемым кожным лоскутам.
• Горизонтальные разрезы на уровне головок ПФС могут применяться в качестве доступа к ПФС или месту прикрепления коротких мышц кисти к капюшону сухожилия разгибателя. Продольные вены следует сохранять.
• Зигзагообразные разрезы на тыльной стороне кисти неэстетичны и могут приводить к ишемии кожных лоскутов, если их основание слишком узкое.
• Y-образные разрезы (в форме бокала для вина) также можно использовать для доступа к ДМФС.

Срединно-осевой

• Соединяет центры вращения межфаланговых суставов.
• Планируют путем сгибания пальца и касания кончиком пальца ладони с разметкой точек на вершинах складок ДМФС, ПМФС и ПФС. Затем палец разгибают и соединяют линией разметочные точки.
• Разрез располагается дорсально по отношению к СНП и связкам Клеланда (Cleland), которые, следовательно, необходимо рассечь при мобилизации волярного кожного лоскута.
• Низкая частота развития рубцовой контрактуры, по сравнению со срединно-латеральным разрезом.
• Есть риск перерезать дорсальную ветвь пальцевого нерва.

Срединно-боковой

• Проходит по боковой поверхности пальца, посередине между дорсальной и волярной границами пальца.
• Разрез расположен волярно к СНП и связкам Клеланда (Cleland).
• Нет риска в том, чтобы перерезать дорсальную ветвь пальцевого нерва, но есть риск рубцовой контрактуры, так как в разрез вовлекаются сгибательные складки пальца.

Ладонная

• Брунера (Bruner). Эти зигзагообразные надрезы используются на ладонной поверхности ладони и пальцев. На пальцах они проходят от срединно-осевой линии через ширину фаланги до контралатеральной срединно-осевой линии. На ладони они должны быть 1–2 см в длину, проходя зигзагом между ладонными складками (рис. 8.1).
• Полу-Брунера. Они похожи на разрезы Брунера, но имеют зигзагообразный ход на половину ширины пальца.
  • (!) Внимание! Зигзагообразный разрез НЕ ДОЛЖЕН пересекать всю ширину пальца и тыльную сторону в пределах одной фаланги. Это приводит к некрозу верхушек треугольных лоскутов и их утрате.

Рис. 8.1. Доступы к пальцу. Линия A — срединно-латеральный разрез; линия B — срединно-осевой разрез; линия C — межфаланговые сгибательные складки. Пунктирная линия показывает разрез Брунера сбоку. Заштрихованные области — участки кожных лоскутов, которые будут мобилизованы при разрезе Брунера. Перепечатано из Littler J.W., Cramer L.M., Smith J.W. (eds) Symposium on reconstruc­tive hand surgery, St Louis: CV Mosby, 1974. P. 90, с разрешения Elsevier.

Ноготь

Анатомия

См. Главу 6.

Травмы

См. Главу 6.

Деформация ногтей

Хотя травма является наиболее частой причиной деформации ногтей, у пациентов часто возникают хронические проблемы; не следует упускать из виду вторичные причины.

Вдавления на ногтевой пластинке

Связаны с псориазом.

Исчерченность ногтя

Поперечные бороздки (линии Бо) могут быть спровоцированы эпизодом тяжелой болезни. Линии смещаются по ногтевой пластинке вдоль.

Инфекция

• Грибковая.
• Бактериальная.
• Вирусная.

Опухоли ногтевого ложа

Доброкачественные

Гломус-клеточная опухоль

Чрезвычайно болезненная. Может разрушить концевую фалангу. Лечение заключается в удалении ногтевой пластины, осторожной мобилизации матрикса, полном удалении опухоли и последующей реконструкции матрикса рассасывающимся швом 8/0.

Киста ногтевого ложа

Некоторые кисты располагаются более дистально, вызывая появление шероховатостей на ногтевом валике. Их можно иссечь, мобилизовав ногтевую складку, удалив кисту и снова осторожно восстановив ногтевую складку.

Мукоидная киста

Ганглионарная киста из ДМФС, выходит в слабом месте капсулы между прикреплением разгибателя и коллатеральной связкой. Обычно провоцируется небольшим остеофитом, который следует удалять. Давление кисты на зародышевый матрикс может вызывать образование неэстетичной бороздки на ногте. Обычно происходит выздоровление после удаления кисты.

Злокачественные

Под ногтем могут развиваться как злокачественная меланома (MM), так и плоскоклеточный рак (ПКР). Могут быть пропущены при диагностике. Лечение — ампутация.

Доброкачественные опухоли кожи

Эпидермоидная киста

Клинические признаки

• Возникает из клеток, залегающих под кожей, образующих сферическую подкожную просвечивающую кисту, иногда с видимой точкой.
• Обычно возникают на ладонной коже пальцев.
• В анамнезе возможны ранения или ампутация.
• При локализации в кончиках пальцев может давить на кость Ф3, вызывая литическое изменение формы фаланги, выявляемое при рентгенографии.