Глава 10. Инфекция

Раджа Шанмуга Кришнан, С. Раджа Сабапатай
и Родерик Данн

Общие принципы

Анамнез

Предъявление жалоб

• Внимательно изучите анамнез. Пациент может связывать инфекцию с независимым событием или забыть нечто значимое.
• Специально уточняйте о травме инородным телом.
• Спрашивайте о профессии и хобби.

Анамнез перенесенных заболеваний

• Выясните, есть ли у пациента сахарный диабет (большая склонность к инфекции, более тяжелое течение, более устойчивы к лечению).
• Употребление внутривенных наркотиков (инфицирование в результате инъекции, иммуносупрессия, плохое соблюдение режима лечения).
• Воспалительный артрит, пересадка органов или другие системные состояния, ведущие к подавлению иммунитета.
• Узнайте об имевшем место ранее контакте с инфекцией (например, Herpes simplex).

Лекарственная терапия

• Профилактика столбняка.
• Стероиды и другие иммунодепрессанты.
• Табакокурение, употребление алкоголя и рекреационных наркотиков.

Профессия и хобби

• Садовничество, уколы шипами.
• Укусы домашних и других животных.
• Изготовление вещей своими руками и травмы острыми предметами.

Обследование

• Запишите температуру, пульс, артериальное давление.
• Сравните с неповрежденной кистью.
• Обследуйте ногти и ногтевые валики.
• Обследуйте суставы (боль, ДД).
• Обратите внимание на влагалище сухожилий сгибателей и ладонные пространства — исключите их вовлечение.
• Ищите подмышечную лимфаденопатию.
• Отметьте границу остро возникшего целлюлита с помощью перманентного маркера для последующего сопоставления.

Диагностика

• Исследования крови:
  • количество лейкоцитов;
  • СРБ;
  • КФК при некрозе мышц после тяжелой некротизирующей инфекции.
• Ежедневный мониторинг при тяжелых инфекциях, особенно требующих хирургического вмешательства.
• Снижение СРБ означает выздоровление.
• Микробиологические исследования:
  • направьте гной или ткань (свежую, без формалина) на посев на культуру и определение чувствительности к антибиотикам;
  • при тяжелых инфекциях срочно получите окрашивание по Граму;
  • при подозрении на остеомиелит проводят биопсию кости.
• Рентгенография:
  • перелом или рентгеноконтрастное инородное тело.
• УЗ-сканирование:
  • для обнаружения рентгенопрозрачного инородного тела (деревянной щепки, шипа).
• МРТ.

Лечение

Общие меры

• Гидратация.
• Обезболивание.
• При диабете тщательно регулируйте уровень сахара в крови.
• Возвышенное положение конечности.

Антибиотики

• Начинают эмпирические антибиотики до получения результатов микробиологического посева.
• Вводят внутривенно при тяжелых или быстро прогрессирующих инфекциях.
• Назначайте антибиотики в соответствии с чувствительностью при наличии результатов посева.
• Обсуждайте тяжелые случаи с микробиологом.

Хирургическое лечение

• Используйте высокое наложение жгута на плечо.
• Не обескровливайте конечность жгутом Эсмарха при наличии серьезной инфекции; вместо этого поднимите конечность на несколько минут вверх, прежде чем раздуть жгут.
• Выполните надрез и дренируйте, разрез должен проходить по центральной выступающей части абсцесса.
• Если возможно, выполняйте срединно-боковой, а не брунеровский (зигзагообразный) разрез на пальцах (меньше обнажение влагалища сухожилия и СНП).
• При обширном некрозе или некротическом прогрессировании инфекции иссекайте рану.
• Направляйте мазки с раневым отделяемым и ткани на посев на культуру.
• Позвоните в лабораторию с просьбой гарантировать немедленное получение результата окрашивания по Граму.
• При необходимости выполните дальнейшее иссечение раны.
• При необходимости вернитесь в операционную для дальнейшего иссечения или промывания раны. Повторяйте эти шаги, пока раны не очистятся.
• Помните, что орошение раны можно проводить в палате.
• Защитите кисть в шине ПБИ.
• При посещении операционной, а также вручную в палате (по возможности) выполняйте пассивное вытяжение в положении сгибания и разгибания.
• Дайте ранам зажить вторичным натяжением или ушейте их в поздние сроки только после получения четких результатов микробиологического посева.
• (!) Не ушивайте инфицированные раны первично — оставьте их открытыми. Слегка тампонируйте в раны перевязочную марлю с антисептиком.

Микробиология

Флегмона

Острая

• Стрептококк является самым распространенным возбудителем раневой инфекции.
• Staphylococcus.

Хронические

• Candida.

Почва или фекалии

• Анаэробные организмы, дрожжи и Clostridium tetani.

Некротизирующие инфекции

• Сочетанные, синергичные, Staphylococcus aureus, Strep­to­coccus (часто бета-гемолитических групп A или G) и смешанные анаэробы.

Укусы

• Укусы собак.
  • Streptococcus viridans.
  • Pasteurella multocida.
  • Bacteroides.
• Укусы кошек.
  • Pasteurella multocida.
• Укусы человека.
  • Staphylococcus aureus.
  • Eikenella corrodens.
  • Альфа-гемолитические Streptococci.
  • Bacteroides.