Майкл Ламиман и Родерик Данн
Физиология сухожилий
Структура сухожилия
- Сухожилия представляют собой пучки плотной соединительной ткани, которые передают силу сокращения мышц скелету.
- Они состоят из фибрилл коллагена (85% фибрилл состоят из коллагена 1-го типа), встроенных в матрицу протеогликанов.
- Группы коллагеновых фибрилл образуют волокна, которые в свою очередь сплетаются вместе, образуя пучки, окруженные и ограниченные эндотеноном. Тонкий фиброзный слой эпитенона покрывает внешнюю поверхность сухожилия.
- Там, где нет сухожильного влагалища, эпитенон переходит в непрерывный рыхлый адвентициальный слой паратенона.
- Практически не содержит клеток. Небольшое количество специализированных фибробластов (теноцитов) имеется внутри волокон.
- Коллаген расположен параллельными рядами, что позволяет сухожилиям выдерживать высокие нагрузки на растяжение.
- Место прикрепления сухожилия к кости имеет следующий вид: сухожилие — волокнистый хрящ — оссифицированный волокнистый хрящ — кость.
Кровоснабжение сухожилия
- Между двумя источниками питания — кровоснабжением и синовиальной диффузией — существует тонкий баланс.
Кровоснабжение сухожилия сгибателя
- Сосуды входят в сухожилие через мышечно-сухожильное соединение.
- Сосуды входят через места прикрепления сухожилия к кости.
- Сосуды, входящие в сухожилие в определенных зонах через мезотенон (сухожильную брыжейку).
- Вне сухожильного влагалища сухожилия покрыты обильно васкуляризованным паратеноном.
Синовиальная диффузия
- Там, где сухожилия проходят через синовиальную оболочку, питательные вещества и метаболиты диффундируют через синовиальную жидкость к сухожилию и обратно.
- Движение сухожилия внутри ограниченного сухожильного влагалища обеспечивает контактную смазку и поступление питательных веществ в интерстиций сухожилия.
Кровоснабжение сухожилия сгибателя
- Сухожилия разгибателей заключены в сухожильное влагалище только там, где они проходят через удерживатель разгибателей; в остальных местах они не имеют синовиальной оболочки.
Биомеханика
- Чем больше расстояние между сухожилием и осью сустава, тем больше плечо момента и тем меньше амплитуда движения сустава при заданной величине движения сухожилия.
- Более короткое плечо момента (достигается за счет интактной системы блоков костно-фиброзного канала сухожилий сгибателей) обеспечивает большую амплитуду движения в суставе при заданной величине движения сухожилия.
Дополнительные материалы
Goodman H.J. Biomechanics of the flexor tendons // Hand Clin. 2005. Vol. 21. P. 129–149.
Сращение сухожилий
Сращение сухожилий
- После повреждения как само сухожилие (собственное), так и окружающие ткани (внешние) способствуют процессу заживления.
- Факторы, относящиеся к повреждению, восстановлению и реабилитации, определяют, какой процесс преобладает.
- Более сильное повреждение тканей вызывает усиление воспалительной реакции с большей вероятностью развития спаечного процесса и ограничения скольжения сухожилий.
- Контролируемое движение сухожилий улучшает естественное заживление и снижает вероятность развития спаечного процесса.
- Внешнее заживление приводит к образованию спаек между сухожилием и окружающей его тканью.
Фазы сращения сухожилия
Фаза воспаления
- От 48 до 72 ч.
- После травмы гемостаз приводит к образованию фибринового сгустка.
- Воспалительные клетки мигрируют к месту повреждения и удаляют инородный материал и клеточные остатки путем фагоцитоза.
- Интенсивность воспалительного ответа определяется механизмом повреждения и приводит к потере структурной целостности сухожилия в месте повреждения или восстановления.
- На этом этапе коллаген не откладывается, и восстановление происходит только за счет прочности шва.
Фаза пролиферации
- От 5 сут до 4 нед.
- Характеризуется отложением коллагена.
- Первоначально коллагеновые волокна и фибробласты ориентированы перпендикулярно длинной оси сухожилия. К 10 сут новые коллагеновые волокна начинают выравниваться в продольном направлении.
- С 5 по 21 сут прочность на разрыв в месте восстановления увеличивается по мере созревания коллагена.
Фаза ремоделирования
- Коллаген, отложенный во время фазы пролиферации, продолжает ремоделироваться и увеличивать свою прочность на разрыв в течение 3–4 мес.
- Характеризуется балансом между выработкой и лизисом коллагена.
Контроль спаечного процесса
- Факторы, увеличивающие образование спаек.
- Степень травматизации в результате повреждения и восстановления.
- Ишемия сухожилия.
- Иммобилизация сухожилия.
- Наличие зазора между концами сухожилия в месте сшивания.
- Резекция компонентов сухожильного влагалища сгибателя.
Влияние движений на заживление сухожилий
- Инициирование контролируемой пассивной мобилизации в течение первых нескольких недель заживления стимулирует реакцию естественного заживления с улучшением скольжения сухожилий, уменьшением количества спаек и лучшим восстановлением в месте сшивания.
- Восстановление сухожилий в месте сшивания после ранней мобилизации в течение 3 нед в 2 раза эффективнее, чем восстановление с иммобилизацией.
Факторы, влияющие на заживление сухожилий