Глава 14. Локтевой угол

Дэвид Уорвик

Анатомия

Анатомия стабильности

Предплечье — это стабильное четырехугольное соединение. Удаление головки локтевой кости дестабилизирует четырехугольное соединение предплечья. Следует избегать этого, если только нет другого варианта.

Когда говорят о нестабильности ДЛЛС, имеют в виду, что лучевая кость смещается вперед, а не локтевая кость назад (вопреки восприятию).

Треугольный фиброзно-хрящевой комплекс (ТФХК)

Первичный стабилизатор ДЛЛС. Компоненты: центральный диск (лишенный сосудов и нервов); периферические компоненты васкуляризированы. Локтевая коллатеральная связка; передняя и задняя лучелоктевые связки (прикрепляются с одной стороны к сигмовидной вырезке лучевой кости и с другой стороны к основанию шиловидного отростка локтевой кости); аналог мениска; нижняя стенка сухожильного влагалища ЛРЗ; полулунно-локтевая связка; трехгранно-локтевая связка.

Кости

Головка локтевой кости — хрящ на 270° покрыта хрящом, сочленяется в суставе с сигмовидной вырезкой дистального отдела лучевой кости. Различная степень вогнутости сигмовидной вырезки лучевой кости вносит переменный вклад в стабильность и оказывает вариабельное воздействие на симптомы локтевого угла после неправильного сращения дистального отдела лучевой кости.

Связки

Трехгранно-локтевая и полулунно-локтевая связки: передняя стенка запястно-локтевого сустава перпендикулярно проксимально сливается с передней лучелоктевой связкой — частью ТФХК.

Мышцы

Любая мышца, проходящая через предплечье от локтевой кости до лучевой кости, будет оказывать тягу на ДЛЛС, например, квадратный пронатор, ГСП, ПСП.

Межкостная перепонка

От проксимальной части лучевой кости до дистальной части локтевой кости.

Капсула сустава

• Капсула ДЛЛС: контрактура после травмы ограничивает вращение в суставе.
• Капсула и кольцевидная связка ПЛЛС.

Анатомия вращения

Кости

• Локтевая кость — основная несущая кость предплечья. Лучевая кость поддерживается с помощью межкостной перепонки предплечья, ПЛЛС (капсула и кольцевидная связка); ДЛЛС (капсула и треугольный фиброзно-хрящевой комплекс). Лучевая кость вращается вокруг локтевой кости — локтевая кость остается фиксированной к плечевой кости.
• Передняя и задняя лучелоктевая связки в составе ТФХК включают два компонента — глубокая часть прикрепляется к локтевой ямке, а разрыв приводит к нестабильности ДЛЛС. Поверхностная часть прикрепляется к шиловидному отростку локтевой кости, и травма может вызвать боль, но не нестабильность.
• Головка локтевой кости перемещается и вращается относительно сигмовидной вырезки лучевой кости. Вариабельность сигмовидной вырезки лучевой кости — плоская вырезка — больший сдвиг (менее подвержен болезненному ограничению вращения с неправильным сращением дистального отдела лучевой кости). Глубокая сигмовидная вырезка лучевой кости — более подвержен.
• Более выраженная супинация при сгибании в локтевом суставе, боле выраженная пронация при разгибании в локтевом суставе.
• Лучевая кость относительно длинная в положении супинации и относительно короткая в положении пронации. Таким образом проводят измерения на рентгенограмме на предмет запястно-локтевого синд­рома в положении супинации.
• Неправильное сращение диафиза лучевой кости и диафиза локтевой кости существенно влияет на функцию вращения.
• Окостенение межкостной перепонки предплечья или врожденный синостоз между лучевой и локтевой костями ограничивают функцию вращения.

Мышцы

• Двуглавая мышца (мышечно-кожный нерв) — мощный супинатор в положении сгибания.
• Мышца супинатор (лучевой нерв) — более мощная в положении разгибания.
• Квадратный пронатор (передний межкостный нерв).
• Круглый пронатор (срединный нерв) — более мощный в положении разгибания.

Кинетика

• Головка локтевой кости передает нагрузку поперек сигмовидной вырезки лучевой кости, особенно в среднем положении ротации.
• Дистальная поверхность локтевой кости соединяется с нижней частью полулунной кости, полулунно-трехгранной связкой и трехгранной костью через центральную часть ТФХК. Распределение нагрузки с помощью ТФХК.
• Около 80% нагрузки передается через лучезапястный сустав, 20% — через запястно-локтевой сустав.
• Уменьшение локтелучевого индекса на 2,5 мм снижает нагрузку на запястно-локтевой сустав до 5%; увели­чение локтелучевого индекса на 2,5 мм повышает нагрузку на запястно-локтевой сустав до 40%.
• Пронация увеличивает нагрузку на запястно-локтевой сустав примерно до 35% (поскольку локтевая кость относительно длиннее в положении пронации, а лучевая кость пересекает предплечье в косом направлении).
• Локтевое отклонение увеличивает нагрузку на запястно-локтевой сустав примерно до 25–30%.

Причины боли в локтевом углу

Сухожилия

• Тендинит сухожилия ЛРЗ.
• Нестабильность ЛРЗ.
• Тендинит ЛоСЗ.

Кость

• Перелом крючка крючковидной кости.

Сустав

• Среднезапястная нестабильность кистевого сустава.
• Полулунно-трехгранная нестабильность кистевого сустава.
• ДЛЛС.
  • Остеоартроз.
  • РА.
  • Нестабильность.
• Запястно-локтевой сустав.
  • Перфорация ТФХК.
  • Запястно-локтевая нестабильность.
  • Запястно-локтевой синдром.
  • Шиловидно-запястный синдром.
  • Синовиальный импиджмент-синдром.
  • Локтевое смещение костей запястья.
  • Разрывы трехгранно-локтевой связки.
• ТФХК.
  • Перфорация.
  • Разрывы.
  • Кальцификаты.
• Гороховидно-трехгранный сустав.
  • Артрит.
  • Нестабильность.
  • Ганглий.
• Артрит 5-го и 4-го пястно-крючковидных суставов.
• Артрит полулунно-крючковидного сочленения.