Глава 15. Запястье

Санджай Миранда и Дэвид Уорвик

Анатомия

Кости

• Дистальная часть лучевой кости — полулунная ямка (четырехугольная/сферическая), ладьевидная ямка (треугольная/ложкообразная), сигмовидная вырезка лучевой кости (сочленяется с головкой локтевой кости в ДЛЛС, вариабельная вогнутость).
• Восемь костей запястья. Проксимальный ряд костей запястья — ладьевидная, полулунная, трехгранная. Прикрепления сухожилий к проксимальному ряду костей запястья отсутствуют. Известны как промежуточный сегмент кистевого сустава.
• Дистальный ряд костей запястья — крючковидная, головчатая, трапециевидная, кость-трапеция.
• Гороховидная кость — сесамовидная кость, встроенная в сухожилие ЛоСЗ.

Оссификация

• Зона роста лучевой кости (эпифизарная хрящевая пластинка) появляется в возрасте 2 лет и закрывается в возрасте 16–18 лет.
• В других костях центры окостенения развиваются по часовой стрелке — правая кисть ладонью вниз: головчатая (1-й месяц), крючковидная (1-й год); трехгранная (2–3-й год); полулунная (4-й год); ладьевидная кость (4–6-й год); кость-трапеция (4–6-й год); трапециевидная (4–6-й год); гороховидная (8–10-й год).
• Внимание. У подростков неполное окостенение ладьевидной кости напоминает расширенный ладьевидно-полулунного сустава.

Аномалии

• Ладьевидная кость: из двух частей (можно перепутать с переломом).
• Запястная коалиция (обычно бессимптомная) Наследственные деформации.
• Шиловидная кость (добавочная кость на конце шиловидного отростка).

Связки

Внешние связки представляют собой отдельные уплотнения капсулы. Ладонные более мощные, чем тыльные (рис. 15.1).

Внешние связки запястья (тыльные)

• Тыльная луче-полулунно-трехгранная связка. Отходит дистальнее бугорка Листера и косо проходит через полулунную кость, прикрепляясь к тыльной поверхности трехгранной кости.
• Тыльная межпястная связка: начинается от трехгранной кости, проходит над шейкой головчатой кости и прикрепляется к тыльно-лучевой поверхности ладьевидной кости и кости-трапеции. Является донором при операции тенодеза против ладонной ротации ладьевидной кости.

Внешние связки запястья (ладонные)

На ладонной стороне имеется два крупных комплекса связок.

Рис. 15.1. Связки запястья (а) тыльные, (б) ладонные

• Глубокий ладонный связочный комплекс. Начинается как длинная луче-полулунная связка. Удерживает полулунную кость от ладонного вывиха. Продолжается в локтевом направлении в виде полулунно-трехгранной межкостной связки. Финальное проксимальное продолжение — трехгранно-локтевая связка.
• Поверхностный ладонный связочный комплекс. Расположен дистальнее глубокого ладонного связочного комп­лекса. Часто называется дельтовидной или дугообразной связкой, имеющей форму перевернутой буквы «V». Лучевой компонент — луче-ладьевидно-головчатая связка. Прикрепляется к ладонному краю шиловидного отростка лучевой кости. Точка опоры для сгибания ладьевидной кости. Пересекают, затем тщательно восстанавливают через ладонный доступ к ладьевидной кости. Хорошо видна при артроскопии. Следует избегать удаления прикрепления связки при расширенном удалении шиловидного отростка лучевой кости. Локтевой компонент дельтовидной связки является трехгранно-головчатой связкой и продолжается в виде трехгранно-локтевой связки, переходящей в ладонный край ТФХК.

Другие связочные структуры

• Запястно-локтевые связки — полулунно-локтевая, трехгранно-локтевая, отходящие от ладонного края ТФХК.
• Короткая луче-полулунная связка — локтевой конец отходит от дистального отдела лучевой кости, прикреп­ляется к полулунной кости и сливается с полулунно-локтевой связкой.
• Пространство Пурье (Poirier) — треугольное пространство, ограниченное связками: луче-ладьевидно-головчатая, луче-полулунная, трехгранно-крючковидно-головчатая и трехгранно-локтевая связка, — через которое полулунная кость может смещаться кпереди.
• Связка Тестута (Testut) — луче-ладьевидно-полулунная — это синовиальная складка, а не настоящая связка; нет стабилизирующей функции. Ориентир для ладьевидно-полулунной связки при артроскопии кисти.

Собственные (межкостные связки)

Ладьевидно-полулунная межкостная связка и полулунно-трехгранная межкостная связка. Обе имеют С-образную форму в сагиттальной плоскости. Тыльная часть самая толстая у ладьевидно-полулунной межкостной связки и ладонная часть самая толстая у полулунно-трехгранной межкостной связки.

Ладонные среднезапястные — трехгранно-крючковидно-головчатая, ладонная ладьевидно-головчато-трапециевидная — соединяются с трехгранно-крючковидно-головчатой и трапецио-трапециевидной связками. Комплекс, включающий ладонную ладьевидно-головчато-трапециевидную и трапецио-трапециевидную связки, является основным дистальным стабилизатором ладьевидной кости.

Кровоснабжение

Тыльная межзапястная дуга, тыльная супраретинакуляр­ная дуга и ладонные дуги — источники кровоснабжения из лучевой, локтевой и передней межкостной артерий. Васкуляризированные костно-надкостничные лоскуты для васкуляризации ладьевидной и полулунной костей основаны на 1,2 межпястной супраретинакулярной артерии (1,2 ICSRA) или 2,3 ICSRA (рис. 15.2).

Рис. 15.2. Артериальное кровоснабжение запястья: (а) тыльные, (б) ладонные артерии. RA — лучевая артерия; UA — локтевая артерия; DSRA — тыльная супраретинакулярная дуга; DICA — тыльная межзапястная дуга; ICSRA — межканальная супраретинакулярная артерия; AIA — передняя межкостная артерия