Глава 12. Радикальная операция с тимпанопластикой и установкой частичного титанового протеза или полного титанового протеза

Радикальную операцию с тимпанопластикой проводят пациентам с хроническим гнойным средним отитом (эпитимпанитом, эпимезотимпанитом), наличием холестеатомы, распространяющейся в антрум, клетки сосцевидного отростка, с частым разрушением латеральной стенки аттика. Целью операции является полное купирование патологического процесса в среднем ухе. Весь плоский эпителий, врастающий в пневматизированные клетки сосцевидного отростка, а также карманы барабанной полости, удаляют. При этом одномоментно выполняют слухоулучшающий этап — восстановление целостности барабанной перепонки и установку протеза.

Мастоидальный сегмент трепанационной полости может быть сформирован по Цауфалю–Левину и Шварце или Штаке. Мы рассмотрим вариант доступа по Шварце.

Перед началом работы подготовьте необходимые инструменты: набор режущих (диаметр 1,4; 1,8; 2,3; 3,5; 4,0; 5,0 и 7,0 мм) и алмазных (диаметр 1,4; 2,3; 5,0 мм) фрез, микроиглу, элеватор (микрораспатор), аспирационные трубки разных диаметров, микрощипцы, микроножницы, частичный титановый протез, полный титановый протез.

Подготовьте препарат височной кости, удалите ткани, затрудняющие работу. Расположите височную кость в фиксаторе таким образом, чтобы ее положение совпадало с позицией височной кости пациента, находящегося на операционном столе. Если есть возможность, заранее подготовьте фасциальный (надкостничный) лоскут, аутохрящевую полоску для отработки их укладки.

Полость, формируемая при проведении радикальной операции на среднем ухе, состоит из двух частей: барабанного и мастоидального сегментов, разделенных «шпорой» — остатком основания задней стенки НСП над лицевым нервом.

Произведите тимпанотомию — доступ в барабанную полость (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 6).

Произведите отсепаровку кожи НСП (рис. 12.1).

При помощи микроинструмента приподнимите волокнисто-хрящевое (фиброзное) кольцо барабанной перепонки из барабанной борозды (костного кольца) (рис. 12.2).

Используя микроиглу, отсепарируйте барабанную перепонку спереди и сзади от рукоятки молоточка в вырезке ненатянутой части (рис. 12.3).

Подготовьте воспринимающее ложе по технике Underlay (рис. 12.4).

Проверьте целостность ЦСК (рис. 12.5).

Оцените состояние наковально-стременного сочленения (рис. 12.6).

Проверьте состояние всех отделов барабанной полости, тимпанального устья слуховой трубы (рис. 12.7, 12.8).

Затем необходимо оценить подвижность ЦСК, симптом передачи на окно улитки (симптом Хилова) (рис. 12.9).

Радикальная операция с установкой частичного титанового протеза на головку стремени или полного титанового протеза (ТORP) на основание стремени подразумевает удаление молоточка и наковальни.

Перед удалением наковальни разъедините наковально-стременное сочленение (рис. 12.10).

Затем разъединените тело наковальни и головку молоточка (рис. 12.11).

Используя микрощипцы, удалите наковальню и молоточек (рис. 12.12).

Оцените целостность стремени, его подвижность (рис. 12.13).

Затем переходите к расширенной антромастодотомии для формирования мастоидального сегмента трепанационной полости (ниже кратко перечислены ее основные этапы, подробное описание смотрите в главе 8).

Определите границы треугольника Шипо (рис. 12.14).

Используя фрезы максимального диаметра, удалите кортикальный слой сосцевидного отростка (рис. 12.15).

По мере углубления и приближения к антруму может появиться перегородка Кернера. Одним из критериев обнаружения антрума является визуализация выступа ЛПК. Максимально широко откройте и обнажите сигмовидный синус, костную пластинку, отграничивающую ТМО средней черепной ямки от антромастоидальной полости, синодуральный угол. Удалите оставшиеся клетки в области синодурального угла (рис. 12.16).

Далее режущим бором произведите постепенное удаление задней стенки НСП и костного мостика и максимально сгладьте «шпору» — остаток основания задней стенки НСП над лицевым нервом (рис. 12.17).

При распространении холестеатомного процесса в область аттика и переднего тимпанального синуса необходимо удалить зуб (Cog) для санации переднего тимпанального синуса (см. рис. 3.23).

Возьмите подготовленный фасциальный (надкостничный) лоскут. Перед укладкой смочите его изотоническим раствором натрия хлорида, это придаст ему эластичность.

Равномерно распределите лоскут по полупериметру костного кольца в передненижних его отделах с заходом на стенки НСП, а в зад­них отделах уложите его на шпору (рис. 12.18–12.20).

Обязательно сформируйте перед­ний меатотимпанальный угол. Пом­ните, он должен быть острым, что со­ответствует физио­логическому по­ло­жению ба­ра­бан­ной перепонки. За­туп­ление этого угла не позволит получить желаемое улучшение слуха в после­операционном периоде.

При сохранном стремени устанавливают частичный титановый протез на головку стремени. Обожмите ножки протеза. Помните, обжатие ножек должно быть таким, чтоб протез был фиксирован и при этом его ножки не вызывали трофические нарушения в головке стремени (рис. 12.21).

Отграничьте шляпку титанового протеза от фасциального (надкостничного) лоскута аутохрящевой полоской (рис. 12.22).

При разрушении суперструктур стремени патологическим процессом или сохранности суперструктур по его гипермобильности устанавливают полный титановый протез на его основание (рис. 12.23). В случае отсутствия ножек стремени ножка протеза, установленная на его основание, может быть фиксирована полосками аутохряща.

Отграничьте шляпку титанового протеза от фасциального (надкостничного) лоскута аутохрящевой полоской (рис. 12.24).

При необходимости для увеличения высоты тимпанальной полости уложите полоски аутохряща на область шпоры (рис. 12.25).

Рис. 12.25. Препарат правой височной кости. Установлен частичный титановый протез, на шляпку которого помещен ауто­хрящ: 1 — фасциальный (надкостничный) лоскут; 2 — аутохрящ на шляпке протеза; 3 — шпора; 4 — сигмовидный синус; * — полоски аутохряща, уложенные на область шпоры

Рис. 12.26. Препарат правой височной кости. Уложен фасциальный (надкостничный) лоскут, остатки барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода