1.1. Бронхиальная астма
ПРОТОКОЛ ДЛЯ МИС «БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА. МКБ-10: J45»
Пациент: Ф.И.О., дата рождения, возраст, пол, адрес, единый номер полиса (ЕНП), паспорт гражданина РФ.
Вид случая:
- Посещение в связи с оказанием неотложной помощи.
- Посещение с профилактической целью.
- Обращение по поводу заболевания:
- первичный прием врача-терапевта;
- повторный прием врача-терапевта.
Протокол осмотра
Врач вносит результаты осмотра в медицинскую информационную систему (МИС) двумя способами: 1) выбор из выпадающего списка; 2) внесение данных вручную, если оно предусмотрено в некоторых полях.
| Жалобы | Триггеры (провоцирующие факторы) | Семейный
анамнез |
- Одышка:
- в покое;
- внезапно возникшая одышка (удушье);
- при физической нагрузке;
- при кашле;
| - Контакт с аллергеном.
- Физическая нагрузка.
- Резкие запахи.
| - Наличие бронхиальной астмы у генетических родственников:
|
- при изменении положения тела;
- другое.
- Снижение переносимости физических нагрузок:
- Кашель:
- сухой;
- с мокротой;
- надсадный;
- лающий;
- днем;
- ночью;
- утром;
- постоянный;
- периодичный;
- приступообразный;
- купируется_________.
- Приступы затрудненного дыхания:
- время возникновения;
- условия возникновения;
- частота дневных приступов;
- частота ночных приступов;
- купируется (чем) ________.
- Мокрота.
- серозная;
- слизистая;
- слизисто-гнойная;
- гнойная;
- гнилостная;
| - Холодный воздух.
- Табачный дым.
- Простудные заболевания.
- Прием ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) или бета-блокаторов.
- Курение.
- Загрязнение воздуха внутри и вне помещений.
- Профессиональные вредности.
- Другое
| - Наличие иных аллергических заболеваний у генетических родственников:
- Наличие хронической бронхо-легочной патологии у генетических родственников:
|
- с примесью крови;
- без примеси крови;
- количество______.
- Боль в груди:
- постоянная;
- при движении;
- при кашле;
- при глубоком дыхании;
- усиливается/уменьшается в определенном положении;
- нет.
- Заложенность в груди:
- Нарушения сна, физической активности из-за симптомов заболевания:
- Другое____________
| | |
| Аллергологический анамнез |
- непереносимость лекарственных препаратов, пищевых продуктов, вакцин, сывороток (указать)________________________________;
- реакции на бытовые, эпидермальные, пыльцевые аллергены (указать)________________________________________________________________
|
| Лечение |
- постоянной терапии не получает;
- потребность в КДБА: ________ доз в месяц;
- получает ИГК (указать действующее вещество и дозу) _______;
- получает ДДБА.
- получает ДДАХ
|
В контакте с источником инфекции в течение 14 дней до появления клинических признаков болезни: - был(а);
- не был(а);
- не уверен(а)
|
| Общее состояние | Положение больного | Сознание |
- Удовлетворительное.
- Средней тяжести.
- Тяжелое.
- Крайне тяжелое
| - Активное.
- Пассивное.
- Вынужденное
| - Ясное.
- Ступор.
- Сопор.
- Кома
|
| Телосложение | Антропометрия, термометрия, пульсоксиметрия, тонометрия, частота дыхательных движений (ЧДД) | Кожные покровы
и видимые слизистые |
- Нормостеническое.
- Астеническое.
- Гиперстеническое
| - Рост ____.
- Вес____.
- Индекс массы тел (ИМТ)____.
- Температура (Т)______.
- SpO2 _____.
- Частота сердечных сокращений (ЧСС)_____.
- Пульс_____.
- Артериальное давление (АД)_____.
- ЧДД___________
| - Чистые, нормальной влажности, обычной окраски.
- Бледные.
- Иктеричные.
- Центральный цианоз.
- Периферический цианоз.
- Гиперемированные.
- Сухие.
- Влажные.
- Кожные покровы холодные на ощупь.
- Кожные покровы теплые на ощупь.
- Инъекции сосудов глаз.
- Высыпания (локализация, характер) ____________________.
- Ногти:
- симптом «часовых стекол»;
|
| | | - койлонихии;
- симптом «наперстка»;
- точечные геморрагии
|