Раздел 1. Болевой синдром: шаблоны протоколов и клинические наблюдения

Жалобы

Анамнез настоящего заболевания

• Двусторонняя головная боль умеренной интенсивности.

• Головная боль сжимающего или давящего, непульсирующего характера, по типу «обруча» или «каски».

• Головная боль, возникающая вскоре по-сле пробуждения и присутствующая на протяжении всего дня с переменной интенсивностью.

• Возникновение или усиление головной боли на фоне

• Возраст начала болезни (клинических проявлений)__.

• Частота и периодичность эпизодов__.

• Время суток, в которое чаще болит голова__.

• Факторы, провоцирующие головную боль__.

• Меры, ослабляющие головную боль__.

• Неврологические симптомы

и симптомы дисфункции пищеварительной системы во время

Жалобы

Анамнез настоящего заболевания

эмоционального напряжения и ее облегчение в состоянии психологического расслабления. • Болезненность и чувство напряжения в мышцах затылка и шеи длительностью менее 60 мин

• варительной системы во время приступов головной боли (тошнота, рвота, другое)__.

Семейный анамнез

Эпидемиологический анамнез

В контакте с инфекционными больными не был. Сырую воду не пьет, в открытых водоемах не купался, клещи не кусали. За последний 21 день в контакте с больными корью не был. За последние 6 мес за пределы РТ не выезжал. За последние 14 дней в эпидемиологически неблагополучных по COVID-19 странах и регионах не был. Наличие телесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по ин-фекции, вызванной новым коронавирусом, и лицами, у которых лабора-торно подтвержден диагноз COVID-19, отрицает

Положение больного

Сознание

Телосложение

Антропометрия, термометрия (Т), пульсоксиметрия, тонометрия, ЧДД

• Активное.

• Пассивное.

• Вынужденное

• Ясное.

• Ступор.

• Сопор.

• Кома

• Нормостени-ческое.

• Астеническое.

• Гиперстени-ческое

Рост__.

Вес__. ИМТ__. Т__. SpO₂__. ЧСС__; АД__. ЧДД____

Кожные покровы и видимые слизистые

Периферические лимфатические узлы

Костно-мышечная система

• Чистые, нормальной влажности, обычной окраски.

• Желтушные.

• Цианотичные.

• Землистого цвета.

• Гиперемированы.

• Бледные.

• Сухость кожных покровов и слизистых.

• Инъекция сосудов склер.

• Гиперемия конъюнктивы

• Не пальпируются.

• Пальпируются: → размеры__; → локализация__; → болезненность__;

→ спаянность с окружающими тканями__

• Осанка правильная, деформаций скелета нет, подвижность позвоночника, суставов в полном объеме.

• Деформация скелета (кифоз, сколиоз).

• Пальпаторная болезненность межпозвоночных суставов на уровне

__, межреберных промежутков__.

• Ограничение движений позвоночника в шейном отделе позвоночника.

• Болезненность при пальпации височной/нижней ко-сой/трапециевидной/ грудиноключичнососце-видной мышцы справа/ слева.

• Боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) во время приступа (0-10 баллов)____;

• Ротация в шейном отделе позвоночника вправо

__(^о), влево__(^о)

Дыхательная систем

Сердечно-сосудистая система

Форма грудной клетки

• Нормальная.

• Бочкообразная.

• Рахитическая.

• Воронкообразная

Дыхание

• Поверхностное.

• Глубокое.

• Ритмичное.

• Чейна-Стокса.

• Биота.

• Куссмауля.

Аускультация • ЧСС:

→ Тоны ритмичные.

→ Тоны аритмичные.

→ Тоны громкие.

→ Тоны приглушены.

→ Тоны глухие.

Дыхательная систем

Сердечно-сосудистая система

Пальпация грудной клетки

• Болезненная.

• Безболезненная.

• Эластичная.

• Ригидная. Одышка

• Инспираторная.

• Экспираторная.

• Смешанная

Аускультация

• Ясный легочный звук.

• Сухие хрипы.

• Влажные хрипы.

• Крепитация.

• Шум трения плевры

• Пульс: → частота__в минуту; → Симметричный,

несимметричный. → Удовлетворительного

наполнения. → Слабый. → Напряженный

Органы пищеварения

Мочевая система

Осмотр ротовой полости (язык)

• Чистый.

• Обложен налетом. Осмотр

• Живот правильной формы.

• Живот неправильной формы.

• Равномерно участвует в акте дыхания.

• Неравномерно участвует акте дыхания.

Пальпация

• При поверхностной пальпации болезненности нет.

• При поверхностной пальпации определяется болезненность

в __области;

• При глубокой пальпации болезненности нет.

• При глубокой пальпации определяется болезненность

__области

Осмотр области почек -

без изменений.

Пальпация почек

• Безболезненна.

• Болезненна слева.

• Болезненна справа.

Перкуссия почек

• Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

• Симптом поколачивания положительный справа.

• Симптом поколачивания положительный слева.

Мочеиспускание

• Не нарушено.

• Нарушено.

• Безболезненное.

• Болезненное.

Эндокринная система

Неврологический статус

Осмотр

• Выражение лица не изменено.

• Передняя поверхность шеи не изменена.

• Сознание (не изменено/изменено).

• Когнитивные функции (не нарушены/нарушены).

Эндокринная система

Неврологический статус

• Передняя поверхность шеи увеличена.

Пальпация

• Щитовидная железа не пальпируется.

• Пальпируется увеличенная щитовидная железа

• Глазные щели равного размера.

• Фотореакции живые, равные.

• Глазодвигательные движения в полном объеме.

• Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная.

• Носогубные складки и уголки рта (симметричные/асимметричные).

• Глотание не нарушено.

• Активные и пассивные движения и чувствительность в верхних и нижних конечностях

с двух сторон не изменены.

• Проприорефлексы живые, равные.

• Тонус мышц в конечностях физиологический.

• Мышечная сила удовлетворительная (0-5 баллов: 5 - норма, 0 - отсутствие мышечной силы).

• Координация движений

и вестибулярной функции не нарушена.

• Менингеальные знаки отсутствуют

Лабораторные и инструментальные исследования

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга

и шейного отдела позвоночника (при наличии «красных флагов»).

• Консультация офтальмолога, осмотр глазного дна

• Консультация психотерапевта (при активном стрессовом триггерном факторе).

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) [при длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)]

Диагноз по МКБ-10

• G44.2. Головная боль напряжения