Глава 1. Общая тактика ведения беременных со злокачественными новообразованиями

1.1. Эпидемиология

Ханне Стенсхейм, Анна Йоханссон

Обзор

Ассоциированным с беременностью злокачественным новообразованием специалисты называют злокачественное новообразование (ЗНО), диагностированное во время беременности или в течение первого года после родов. Частота выявления ассоциированных с беременностью ЗНО растет во многих популяциях и оценивается примерно в 70–140 случаев на 100 тыс. беременностей, причем 17–25 случаев на 100 тыс. приходится на ЗНО, диагностированные только во время гестации. Однако частоту случаев ЗНО во время беременности, вероятно, недооценивают, поскольку в большинстве исследований не учитывают случаи прерывания беременности в первые два триместра.

Наиболее частыми типами ассоциированных с беременностью ЗНО являются злокачественная меланома, рак молочной железы (РМЖ) и рак шейки матки (РШМ). Прогноз ассоциированных с беременностью ЗНО, как правило, сравним с прогнозом при злокачественных опухолях той же стадии у небеременных аналогичных возрастных групп. При этом исключением может быть РМЖ, диагностированный в послеродовом периоде. В некоторых исследованиях сообщается о худшем прогнозе злокачественной меланомы, диагностированной во время беременности или после родов. Существует риск несвоевременной диагностики ассоциированных с беременностью ЗНО, что может приводить к выявлению более распространенной формы заболевания на момент установления диагноза. Прерывание беременности не улучшает прогноз течения злокачественного опухолевого процесса.

Определение

Ассоциированные с беременностью ЗНО — это злокачественное новообразование, диагностированное во время беременности или в течение первого года после родов, несмотря на продолжительность послеродового периода (рис. 1.1).

Рис. 1.1. Периоды до, во время и после беременности, в пределах которых диагноз опухоли классифицируют как ассоциированное с беременностью злокачественное новообразование или как не ассоциированное. ЗНО — злокачественные новообразования

На основании исследований показано, что прогноз для матери и плода выявлен­ного ЗНО на фоне гестации зависит от срока беременности (триместры I, II, III), дли­тельности послеродового периода (0–6, 6–12, 12–24 мес, 2–5, 5–10 лет и т.д.), а также фи­зиологического влияния беременности на организм женщины. Беременность и лактация оказывают системное и местное влияние на многие органы, что приводит как к временным, так и к необратимым биологическим эффектам. Помимо этого, лечение онкологического заболевания женщины во время беременности может отличаться от лечения аналогичного заболевания небеременных пациенток, хотя, как правило, нет причин отступать от стандартных методов лечения. Следует учитывать риски лечения различных локализаций злокачественных опухолей в дородовом и раннем послеродовом периодах.

Частота возникновения ассоциированных с беременностью злокачественных новообразований

По историческим данным, частота возникновения ассоциированных с беременностью ЗНО составляет 1:2000–1:1000 беременностей, или 50–100:100 000 беременностей [1, 2]. Согласно более современным популяционным данным, частота возникновения ЗНО, диагностированных во время беременности, составляет 17–25:100 000 беременностей [3–6], а частота ассоциированных с беременностью ЗНО составляет 81–140:100 000 беременностей [5–8]. Отличия показателей расчетов частоты возникновения ассоциированных с беременностью ЗНО связаны с особенностями знаменателя n: на 100 тыс. или беременностей, или родов, или рождений живых детей. За последние десятилетия частота ассоциированных с беременностью ЗНО возросла, что объясняется продолжающимися тенденциями к увеличению возраста беременных и ростом частоты возникновения ЗНО (рис. 1.2). Частота возникновения ассоциированных с беременностью ЗНО зависит и связана с возрастными особенностями распределения локализаций ЗНО (на рис. 1.3 показано на примере рака молочной железы) и распределением беременностей по возрастным группам (которое может отличаться от общего распределения ЗНО по возрасту). Именно поэтому при любых сравнениях между ассоциированными и не ассоциированными с беременностью ЗНО необходимо учитывать возраст матери и локализацию опухолевого процесса.

Рис. 1.2. Частота злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности или в течение первого года после родов среди пациенток в возрасте 16–45 лет за период с 1967 по 2012 г. в Норвегии: а — частота возникновения всех типов злокачественных новообразований, диагностированных во время беременности и в первый год после родов, по отдельности и в совокупности как ассоциированное с беременностью злокачественное новообразование; б — частота возникновения злокачественной меланомы, рака молочной железы и рака шейки матки, диагностированных как ассоциированные с беременностью

Рис. 1.3. Распределение по возрасту случаев рака молочной железы в пределах различных временны´х окон с момента последней беременности; Швеция, 1992–2009 гг. В данном случае ассоциированное с беремен­ностью злокачественное новообразование определяется как злокачественное новообразование, диагностированное во время беременности или в течение двух лет после родов

Частота возникновения злокачественных опухолей на фоне беременности в зависимости от локализации

РМЖ обычно упоминается как наиболее частый тип ЗНО, диагностируемого во время беременности или после родов. Однако это относится не ко всем популяциям, даже несмотря на то, что РМЖ является наиболее частым ЗНО, диагностируемым в возрастных группах от 15 до 44 лет вне зависимости от беременности. К частым локализациям ЗНО также относятся злокачественная меланома и РШМ. Хотя частота РШМ благодаря скринингу в большинстве популяций снижается, частота злокачественной меланомы в некоторых популяциях светлокожих людей неуклонно растет [3, 5, 6].