3.1. Аспекты хирургического лечения
Игнасио Запардиел, Ангела Кёнингер, Райнер Киммиг, Джорджия Мангили
Краткое содержание
У женщин репродуктивного возраста онкогинекологические заболевания развиваются редко. Тем не менее, поскольку рождение детей женщины зачастую откладывают на все более старший возраст, растет число пациенток, которые просят предложить варианты лечения с сохранением репродуктивной функции. Есть положительный опыт применения этих методов у отдельных пациенток с ЗНО шейки матки, яичников и эндометрия, и гинекологи должны знать варианты сохранения фертильности у такой группы женщин. При РШМ IA1–IB1 стадий по классификации FIGO конизация или радикальная трахелэктомия малоинвазивным хирургическим доступом в настоящее время является наиболее оптимальным вариантом, хотя действительно многообещающие результаты получены при НАХТ. При эпителиальном раке яичников низкой степени злокачественности (G1–2) IA стадии, по классификации FIGO, безопасной и выполнимой является операция с сохранением фертильности без удаления матки и контралатерального яичника. При пограничных опухолях яичников, а также при опухолях стромы полового тяжа и герминогенных опухолях яичника сохранение фертильности представляется даже более безопасным вариантом, но требует тщательно обследования. У пациенток с диагнозом «рак эндометрия» сохранение фертильности можно рассматривать только при высокодифференцированных эндометриоидных аденокарциномах на ранней стадии заболевания без инвазии в миометрий в случае эффективного лечения высокими дозами прогестерона с предшествующей гистероскопической резекцией опухоли или без нее.
Рак шейки матки
При микроинвазивном плоскоклеточном РШМ (стадия IA1) простая конизация является эквивалентной по онкологическому исходу стандартной простой гистерэктомии [1]. На стадии IA2–IB1 и размером опухоли <2 см частота рецидива и выживаемость оказались идентичными после радикальной трахелэктомии и радикальной гистерэктомии [2], что сделало радикальную трахелэктомию стандартом хирургической операции с сохранением фертильности. При опухолях размером >2 см повышен риск развития рецидива и метастазов в лимфатические узлы [3], а безопасность сохранения фертильности только объемом операции не доказана. Однако при опухоли IB1 стадии размером >2 см применение НАХТ с последующей операцией с сохранением фертильности дает многообещающие результаты [4].
Что касается дополнительных гистологических факторов риска, следует отметить, что, хоть лимфоваскулярная инвазия и ассоциируется с метастазами в лимфатические узлы [5]. В случаях, если лимфоваскулярная инвазия — единственный фактор риска, она не препятствует сохранению фертильности [6]. На ранних стадиях профиль риска аденокарциномы и плоскоклеточного рака, по-видимому, идентичный [7], что позволяет сохранить фертильность при обоих подтипах опухоли [8]. При удалении новообразования рекомендуется оставлять свободный край опухоли не менее 5 мм [6].
Поскольку выполнение радикальной трахелэктомии имеет много недостатков, таких как нарушение функции мочевыводящих путей, кишечника и сексуальная дисфункция [9], простая трахелэктомия или конизация шейки матки являются многообещающими альтернативами в ситуациях с низким риском рецидива либо после хорошего ответа на НАХТ [10]. У пациенток наблюдалась инвазия в параметрий менее чем в 1% случаев при отсутствии факторов риска рецидива, что служило основанием для отказа от радикальной трахелэктомии при опухолях размером <2 см [11].
Операцию с сохранением фертильности следует рекомендовать только пациенткам без морфологически подтвержденных метастазов в лимфатических узлах. В связи с этим недавно нескольким группам предложили выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла только для хирургического определения стадии поражения лимфатических узлов при опухолях <2 см [12]. Метаанализ выявил очень низкий риск микрометастазов (<0,1%) на ранней стадии РШМ, когда двусторонние сторожевые лимфатические узлы были исследованы с помощью иммуногистологического исследования [13].
Ранее описаны различные способы выполнения радикальной трахелэктомии: абдоминальным, вагинальным доступом, лапароскопически или робот-ассистированным методом. Радикальные вагинальные и абдоминальные трахелэктомии сопровождаются приемлемой частотой рецидивов <5% [14–16], которая увеличивается при опухолях размером >2 см [9, 16]. Объем резекции параметрия больше при абдоминальной радикальной трахелэктомии, чем при вагинальной, поэтому при опухолях размером >2 см абдоминальный доступ может быть предпочтительным [17, 18]. При более массивной резекции параметрия может снизиться фертильность, так как следует избегать атрофии и гипоперфузии матки, сохранив маточную артерию [19, 20]. В дальнейшем следует отдавать предпочтение вагинальной радикальной трахелэктомии при небольших опухолях размером <2 см [18]. При лапароскопической и робот-ассистированной радикальной трахелэктомии частота рецидивов идентична таковой при операциях с открытым абдоминальным доступом [16, 21]. Робот-ассистированная радикальная трахелэктомия имеет некоторые преимущества по сравнению с лапароскопической операцией, включая более легкое сохранение маточной артерии (рис. 3.1) и широкую резекцию параметрия в сочетании с более легким выполнением повторного ушивания тела матки до влагалища [22]. Кроме того, робот-ассистированная радикальная трахелэктомия подходит для нервосберегающей операции — при ней лучше исходы со стороны сохранения функции мочевого пузыря, без ухудшения онкологических и акушерских исходов [23]. Хотя рандомизированные исследования не проводились, робот-ассистированная радикальная трахелэктомия представляется альтернативой для радикальной трахелэктомии открытым или вагинальным доступом.