Глава 31. Лучевые методы диагностики
А.Н. Катрич
Введение
В практике врачей скорой и неотложной помощи проблема дифференциальной диагностики при абдоминальном болевом синдроме по-прежнему остается актуальной.
Причинами внезапных болей могут быть [1]: 1) заболевания и травмы, при которых необходимо оперативное или консервативное лечение и наблюдение в условиях специализированных отделений в связи с опасностью развития тяжелых осложнений; 2) острые и хронические заболевания органов брюшной полости, требующие консервативного лечения в условиях гастроэнтерологического или инфекционного отделения; 3) заболевания внутренних органов, сопровождающиеся псевдоабдоминальным синдромом. У некоторых больных причина болевого синдрома в животе остается неясной даже после обследования в специализированном стационаре с использованием современных инструментальных и лабораторных методов диагностики [2]. Понятие «острый живот» не является исключительно хирургическим, большая часть больных в конечном итоге не нуждается в хирургическом лечении [2].
Основную роль в диагностике хирургических заболеваний брюшной полости играют методы лучевой диагностики. Диагностические возможности этих методов изучены достаточно хорошо, однако ввиду разного материально-технического оснащения клиник остается открытым вопрос выбора наиболее эффективного метода, их комбинации и последовательности применения для достижения максимального результата при минимальных временных и экономических затратах. Несмотря на относительную изученность вопроса (Береснева Э., Петрова В., Щербатенко М., Frimann Dahl J.) в клинической практике далеко не полно используются возможности средств лучевой диагностики даже в пределах тех аппаратных возможностей, которые имеются практически в каждом стационаре. Для оправданного и эффективного использования рентгенологических и ультразвукового методов при остром абдоминальном синдроме необходимо прежде всего четко представлять их потенциальные возможности.
Как известно, перечень заболеваний, объединяемых понятием «острый живот» , чрезвычайно широк. Ведущими клиническими признаками симптомокомплекса «острого живота» являются боли, тошнота и рвота, нарушение функции ЖКТ. Наряду с этими проявлениями могут отмечаться симптомы, не связанные прямо с патологией органов брюшной полости, — лихорадка, озноб, различные дизурические проявления (гематурия, задержка мочеиспускания и др.). Лабораторные показатели также весьма вариабельны и не всегда специфичны. Приоритет клинико-лабораторной диагностики при острой абдоминальной симптоматике не вызывает сомнения. Однако столь же безусловным обстоятельством, по нашему мнению, является существенно бо́льшая топографическая точность определения как прямых, так и косвенных признаков заболеваний (скоплений жидкости в брюшной полости и наличие свободного газа) с помощью методов инструментальной диагностики. Для правильного использования лучевых методов должны учитываться их сильные и слабые стороны, чтобы методы не конкурировали, а дополняли друг друга. Исходя из этого положения, может быть определен общий принципиальный перечень и порядок диагностических мероприятий, например таких.
1. При клинико-анамнестических указаниях на тупую травму живота сразу после физикального осмотра следует выполнять УЗИ для определения повреждения внутренних органов и внутрибрюшного кровотечения. Для этих целей более 30 лет назад был разработан протокол FAST (Focused assessment with sonography in trauma) [3, 4]. Исследование, которое выполняется в условиях приемного отделения, направлено на выявление жизнеугрожающих последствий травмы, занимает короткое время (менее 3 мин) и позволяет, с учетом клинической ситуации, быстро принимать решение по дальнейшей маршрутизации больного. С течением времени, когда методика доказала свою состоятельность, протокол был расширен (eFAST) и на сегодняшний день включает в себя также и исследование грудной клетки на наличие пневмо- и/или гемоторакса. Рентгеновские методы диагностики этой группы пациентов производятся в тех случаях, когда УЗИ оказывается неинформативным ввиду наличия значительного количества газа в брюшной полости или в кишечнике, или клиническая ситуация (стабильное состояние пациента) позволяет это сделать.
2. Явления кишечной непроходимости, выраженный метеоризм, подозрение на заворот кишок предполагают вслед за клиническим исследованием проведение рентгенологических методов исследования, которые по характеру распределения газа и жидкости в брюшной полости нередко позволяют выявить специфические признаки, свидетельствующие о причине развивающейся картины «острого живота».
3. При анамнестических и клинических признаках острого воспалительного заболевания органов брюшной полости целесообразно проведение УЗИ.
4. В прочих, неясных и особо сложных случаях (нелокализованные боли; атипичная их иррадиация; спутанное, неполное сознание и даже бессознательное состояние больного) с прямыми или косвенными указаниями на абдоминальную катастрофу мы считаем целесообразным в качестве первого диагностического мероприятия выполнение УЗИ и т.д.
Актуальность создания алгоритмов использования методов диагностики и маршрутизации пациентов несомненна [4]. Основной постулат их применения можно сформулировать следующим образом: от простых к сложным, от неинвазивных к инвазивным, от дешевых к более дорогим. Назначение устаревших методов для диагностики различных заболеваний на первом амбулаторно-поликлиническом этапе оказания медицинской помощи приводит не только к увеличению диагностического этапа, неправильной трактовке диагноза и тактике ведения пациента.
Изучение эффективности лучевых методов исследования основных синдромов «острого живота» свидетельствует об их клинической значимости.