Глава 3. Предоперационная оценка

Введение

В данной главе описаны различные методики исследования, применяемые в области офтальмологической пластической хирургии.

После тщательного сбора анамнеза целесообразным будет подойти к обследованию систематически. Относительная значимость каждого анализа зависит от оцениваемого состояния. Этому посвящены последующие
главы.

Очевидная патология

Проверяют остроту зрения. Выполняют осмотр на предмет наличия рубцов, воспаления, опухолей, неправильного положения века и прочих заметных аномалий век и лица. Записывают точный размер и участок поражения кожи, а также сведения о распространении поражения на более глубоко расположенные структуры.

Положение века

Врач осматривает открытые глаза пациента на предмет наличия птоза или ретракции века, энтропиона, эктропиона, телекантуса и закругления либо медиального смещения латерального угла глаза.

3.1. Расстояние от края века до рефлекса

3.1, а

Когда пациент смотрит на фонарик, расположенный в полуметре от него, врач измеряет расстояние от края как верхнего, так и нижнего века до роговичного рефлекса по Гиршбергу.

Рис. 3.1, а. Роговичный рефлекс как исходная точка для измерения положения век (расстояние от края до рефлекса)

3.1, б

Расстояние «край–рефлекс» позволяет точно оценить относительные положения каждого из четырех век. Оно является более информативным, чем простое измерение высоты глазных щелей (расстояния между верхним и нижним веками), так как если нижние веки находятся не на одном уровне, то будут получены неверные данные о положении верхних век. Расстояние «край–рефлекс» позволяет это выявить.

Рис. 3.1, б. Расстояние «край–рефлекс» показывает очевидный птоз, но при этом почти идентичные по вертикали глазные щели в связи с ретракцией нижнего века правого глаза

3.2. Телекантус

Нормальное межкантальное расстояние равно примерно половине межзрачкового расстояния (см. табл. 1.1). При простом телекантусе глазницы находятся в нормальном положении. Следует отличать его от гипертелоризма, при котором расстояние между глазницами увеличено по сравнению с нормальным состоянием. Межкантальное расстояние может измениться в результате травматичного разрыва медиального кантального сухожилия либо в случае некоторых врожденных патологий, например блефарофимоза [см. рис. 9.7,
пациент Б (до операции), 18.1 (до операции)].

Движение век

Проверяют, чтобы веки нормально открывались и закрывались, нормально двигались при взгляде, обращенном вверх или вниз. Оценивают также функцию мышцы-леватора (п. 3.3), силу круговой мышцы глаза и лобной мышцы, а также проверяют веки на наличие феномена Белла (п. 3.5). В случае изолированного врожденного птоза и других миогенных причин птоза, при отведении взгляда вниз верхнее веко подвисает (п. 3.3, д, ж). В случае раскрывания апоневроза мышцы-леватора, то есть приобретенного птоза, при отведении взгляда вниз верхнее веко падает (п. 3.3, з, к). Проверяют также лицо на челюстно-мигательный феномен (п. 3.6).

3.3. Функция мышцы-леватора

3.3, а, б

Бровь фиксируют большим пальцем руки и измеряют движение верхнего века между взглядом вверх и вниз.

Проверку выполняют два или три раза с каждой стороны. При нормальной функции мышцы-леватора амплитуда движения должна составлять 12–15 мм.

Рис. 3.3, а. Бровь фиксируют и измеряют движение верхнего века между взглядом вверх...

Рис. 3.3, б. ...и взглядом вниз

3.3, в, г

Детям может потребоваться смотреть на что-то, поэтому можно удерживать линейку и бровь вместе одной рукой, оставив вторую руку свободной.

Рис. 3.3, в. При осмотре детей фиксируют бровь и держат линейку одной и той же рукой

Рис. 3.3, г. Другой рукой держат какой-либо предмет, привлекающий внимание ребенка

3.3, д–ж

При врожденном птозе мышца-леватор не функционирует надлежащим образом. Она не может полностью расслабиться, что приводит к сокращенной амплитуде движения верхнего

Рис. 3.3, д. Врожденный птоз века на левом глазу

Рис. 3.3, е. Ограниченное движение века при отведении взгляда вверх

3.3, з–к

века относительно глаза и зависанию верхнего века при попытке посмотреть вниз.

При раскрывании апоневроза мышцы-леватора мышца находится в нормальном состоянии и способна расслабляться обычным образом. При отведении взгляда вниз веко остается внизу.

Рис. 3.3, ж. Зависание века при отведении взгляда вниз

Рис. 3.3, з. Приобретенный птоз века на левом глазу

Рис. 3.3, и. Ограниченное движение века при отведении взгляда вверх

Рис. 3.3, к. Падение века при отведении взгляда вниз

3.4. Слабость ретракторов нижнего века

Такое состояние может наблюдаться без каких-либо клинических отклонений. Амплитуда движения нижнего века при отведении взгляда вниз может сокращаться, и тарзальная пластинка, утратив свое нижнее прикрепление, может поворачиваться внутрь или наружу. Если ретракторы нижнего века слишком вялые или отслоившиеся, нижний свод конъюнктивы может быть заметно глубже, чем обычно.

3.5. Феномен Белла