Введение
При полнослойной (на всю толщину) реконструкции верхнего или нижнего века важно восстановить заднюю пластинку века, чтобы обеспечить поддержку уже восстановленной передней пластинки. В верхнем веке очень важно, чтобы задняя пластинка была выстлана слизистой оболочкой. В нижнем веке это не столь значимо, но все же желательно. Если для передней пластинки доступен кожный лоскут на ножке, реконструкцию задней пластинки можно делать с помощью лоскута на ножке или свободного лоскута. Однако, если для передней пластинки используется свободный кожный лоскут, реконструкцию задней пластинки можно проводить только васкуляризованным лоскутом.
Чтобы определить необходимую длину задней пластинки века, аккуратно оттягивают края дефекта для сокращения горизонтального размера и устраняют горизонтальную слабость века. Размер оставшегося дефекта и будет необходимой длиной реконструкции.
Классификация:
- свободные лоскуты:
- слизистая оболочка полости рта;
- тарзальная пластинка;
- твердое нёбо;
- хрящ носовой перегородки;
- тарзомаргинальный свободный лос-
кут;
- лоскуты на питающей ножке:
- тарзоконъюнктивальный лоскут Хью-
за на ножке; - латеральный надкостничный лоскут на ножке;
- тарзальный транспозиционный лоскут (Хьюза).
Свободные лоскуты для реконструкции задней пластинки
Выбор операции
Для верхнего века используют тарзальную пластинку с этого же или противоположного верхнего века, слизистую оболочку полости рта, твердое нёбо или тарзомаргинальный лоскут. На нижнем веке задняя пластинка обеспечивает дополнительную поддержку благодаря воздействию силы тяжести. Одной только слизистой оболочки недостаточно для обеспечения поддержки тонкого кожного лоскута на питающей ножке; ее допустимо (но не идеально) использовать для выстилки более плотного лоскута на ножке. В целом предпочтительно использовать свободный лоскут тарзальной пластинки, твердого нёба, склеры или хряща.
Реконструированным векам требуется поддержка кантальных сухожилий. Если при хирургическом иссечении кантальное сухожилие было повреждено, его необходимо восстановить одним из описанных ниже методов.
Подготовка свободных лоскутов
См. главу 2, раздел Г о методах извлечения слизистой оболочки полости рта, хряща ушной раковины, тарзальной пластинки, твердого нёба и склеры. См. п. 16.2 о методе извлечения хряща носовой перегородки с покрытой слизистой оболочкой надхрящницей и п. 16.3 об извлечении тарзомаргинального свободного лоскута.
16.1. Использование свободных лоскутов для задней пластинки века
Свободный лоскут задней пластинки необходимо пришивать к тарзальной пластинке или кантальному сухожилию (по краям дефекта) прерывистыми или непрерывными рассасывающимися швами 6/0 (см. рис. 15.10, г, 15.11, б). В случае отсутствия тканей угла глаза в медиальной части требуется прикрепление к надкостнице позади здорового прикрепления медиального кантального сухожилия — лучше всего к надкостнице заднего слезного гребня — двумя нерассасывающимися швами 4/0 или 5/0. В латеральной части можно выполнить пластику и обновление кантального сухожилия с помощью лоскута надкостницы на ножке (см. п. 16.5) или лоскута тарзальной пластинки на ножке, перемещенного с верхнего века.
Лоскут задней пластинки должен быть размещен по вертикали таким образом, чтобы отсутствовало натяжение по отношению к передней пластинке. Излишек слизистой оболочки, покрывающей реконструированный край нижнего века, может вызывать устойчивое покраснение вдоль этого края (см. п. 15.18, д,
после). Этого можно избежать, обрезав слизистую оболочку таким образом, чтобы перед наложением швов она располагалась на одном уровне с краем века. Если по завершении процедуры задняя пластинка надежно прилегает к краю века, швы можно не накладывать.
| Осложнения и их контроль Все свободные лоскуты задней пластинки в некоторой степени сжимаются. Лоскуты без слизистой оболочки, например склеральные, могут вызывать раздражение, пока не произойдет эпителизация. |
Альтернативные процедуры
16.2. Хрящ носовой перегородки
с надхрящницей, покрытой слизистой оболочкой
Преимущество этого хрящевого лоскута над ушным хрящом (см. п. 2.18) заключается в том, что он выстлан слизистой оболочкой, хотя и весьма плотной. Сам хрящ также плотнее ушного хряща, но в некоторых случаях обеспечивает нелишнюю поддержку, например при использовании щечного ротационного лоскута Мустарда.
Кровотечение можно сократить, заткнув нос в помещении для анестезии марлевой турундой, пропитанной кокаином 4%.
В операционной делают подслизистое введение эпинефрина (Адреналина♠) 1:200 000 с одной стороны перегородки. Затем вставляют носовое зеркало со стороны, противоположной стороне введения инъекции. Адекватно оценить носовую перегородку можно с помощью одного лишь носового зеркала. Если возникают затруднения, улучшить обнажение можно за счет разреза основания крыла носа и поднятия латеральной стенки ноздри. Слизистую оболочку носовой перегородки разрезают непосредственно над слизисто-кожной каймой внутри носа и параллельно ей. Разрез углубляют, чтобы надрезать хрящ перегородки. Оставшуюся часть хряща разрезают распатором Роллетта, стараясь при этом не задеть надхрящницу и слизистую оболочку с противоположной стороны. В случае перфорации накладывают простой кетгут 6/0. Диссекцию нетронутой покрытой слизистой оболочкой надхрящницы выполняют с противоположной стороны хряща с помощью тупоконечного распатора (например, MacDonald).