Глава 18. Дополнительная информация

Эпикантус и (или) телекантус

Выбор операции

Крупные эпикантальные складки корректируют с помощью двойной Z-пластики по Мустарду (п. 18.1). Складки меньшего размера можно корректировать простой пластикой Y–V (п. 18.2). При врожденном телекантусе медиальные кантальные сухожилия длиннее обычного, что приводит к удлинению расстояния между внутренними углами глаз. Нормальное расстояние между углами глаз должно составлять примерно половину межзрачкового расстояния. Для коррекции врожденного телекантуса необходимо укоротить медиальные кантальные сухожилия и заново зафиксировать их сбоку носа, лучше всего в области заднего слезного гребня. Если кость имеет нормальное строение, можно зафиксировать сухожилия на надкостнице позади исходного места прикрепления сухожилия (п. 18.1, д) или на надкостнице заднего слезного гребня. Если необходима хирургия костей для коррекции врожденной деформации или последствий травмы, сухожилие фиксируют трансназальной проволокой (п. 18.3), или мини-пластиной, или винтом, которые прикрепляют к прилегающей неповрежденной кости.

18.1. Двойная Z-пластика по методу Мустарда

Эту методику можно использовать для коррекции эпикантальных складок и (или) телекантуса. При телекантусе глаза (и глазницы) находятся в нормальном положении. На рисунках показан принцип коррекции эпикантальных складок, но методику можно использовать и отдельно. При любой врожденной аномалии средней зоны лица, прежде чем приступать к хирургии мягких тканей, ищут и корректируют все черепно-лицевые костные аномалии.

Сначала на коже внутреннего глаза следует наметить контур «летящего человечка» по Мустарду. Можно использовать для измерения углов небольшой транспортир. Самый простой можно сделать самостоятельно из бумаги прямо на операционном столе.

18.1, а

Сначала на каждой стороне помечают местоположение планируемого медиального угла глаза (A на схеме 18.1, a). Расстояние между метками должно равняться половине межзрачкового расстояния. При отсутствии телекантуса каждая метка будет располагаться непосредственно над имеющимся углом глаза, но на передней поверхности эпикантальной складки. При наличии телекантуса каждая метка будет располагаться медиально к имеющемуся углу глаза. Кожу натягивают по направлению к срединной линии для облитерации каждой эпикантальной складки по очереди и помечают местоположение имеющегося угла глаза (В). Две метки (А и В) соединяют линией (см. схему 18.1, а). Линию разделяют надвое и проводят две другие линии на 2 мм короче, чем линия A–B, и под углом 60 градусов к линии A–B (углы b и c). От их концов проводят линии такой же длины под углом 45 градусов (углы a и d). Наконец, проводят две линии такой же длины от В вблизи краев верхнего и нижнего век.

Рис. 18.1, а. Бумажный квадрат сворачивают по диагонали

Рис. 18.1, б. Затем делают надрез вдоль складки под углом 45 градусов

Рис. 18.1, в. Вырезают одну треть угла между складкой и краем бумаги, чтобы создать угол 60 градусов

Рис. 18.1, г. Углы для двойной Z-пластики по Мустарду

Рис. 18.1, а. Намеченные контуры двойной Z-пластики

Схема 18.1, а. Двойная Z-пластика по методу Мустарда

Схема 18.1, б. Перемещенные лоскуты и закрытая рана после процедуры Z-пластики

18.1, б

Кожу разрезают вдоль намеченных линий.

Рис. 18.1, б. Разрезанная кожа

18.1, в

Лоскуты на ножке отслаивают и отводят в сторону, закрепляя фиксирующими швами.

Рис. 18.1, в. Отделенные и отведенные в стороны лоскуты на ножке

18.1, г

Аккуратно иссекают обнаженную подкожную ткань, включая круговую мышцу и жир на этой глубине, чтобы обнажить медиальное кантальное сухожилие. Надкостница боковой стороны носа обнажится в медиальной части. Там же встретится угловая вена, которую по возможности следует сохранить.

Рис. 18.1, г. Медиальное кантальное сухожилие, обнаженное путем локального иссечения круговой мышцы глаза и жира

18.1, д

Для коррекции телекантуса (если имеется) разрезают медиальное кантальное сухожилие, стараясь не повредить нижележащий слезный аппарат, который можно обнаружить с помощью зондов для слезных канальцев. Две иглы на концах одной нерассасывающейся нити 4/0 или 5/0 проводят сзади вперед через латеральную разрезанную часть сухожилия возле медиального угла глаза. Затем иглы проводят через исходную точку прикрепления медиального кантального сухожилия. Начинают непосредственно сзади этой точки прикрепления, проводят иглы вперед через надкостницу и точку и завязывают концы нити спереди. Это гарантирует, что медиальный угол глаза не будет оттягиваться спереди.

Рис. 18.1, д. Медиальное кантальное сухожилие разрезано, наложен шов для повторного прикрепления

18.1, е

Нить завязывают, чтобы оттянуть кантальную ткань в медиальном направлении.

При отсутствии телекантуса медиальное кантальное сухожилие не трогают.

Альтернативным способом фиксации в медиальной части является идентификация заднего слезного гребня путем диссекции непосредственно под слезным аппаратом. Швы проводят через надкостницу (см. рис. 7.8, г) вместо исходного места прикрепления медиального кантального сухожилия. Это позволяет оттянуть медиальный угол глаза в заднем направлении, но подвергает слезные канальцы повышенному риску.