Основой выбора эффективной и безопасной схемы послеоперационного обезболивания является индивидуальный подход, учитывающий особенности каждого конкретного пациента, постоянный контроль адекватности обезболивания и эффективности назначенных анальгетиков, а также своевременное выявление их побочных эффектов.
В последние годы регулярная оценка интенсивности боли как «пятого витального признака» в западной медицине является рутинной практикой. Не менее важным представляется мониторинг серьезных осложнений послеоперационной аналгезии, таких как угнетение дыхания при использовании опиоидных анальгетиков или прогрессирующая моторная блокада нижних конечностей при проведении продленной ЭА (может являться следствием формирования эпидуральной гематомы или эпидурального абсцесса).
Боль, как известно, является субъективным и очень индивидуальным ощущением. На восприятие боли оказывают выраженное влияние характерологические особенности пациентов, их личный жизненный опыт, уровень образования и интеллекта, индивидуальный «болевой опыт», обусловленный ранее перенесенными лечебными и диагностическими процедурами.
Как известно, существуют два основных типа боли: боль ноцицеп-тивная (ее, на наш взгляд, не очень удачно называют еще физиологической) и боль нейропатическая (патологическая). Послеоперационный болевой синдром в своей структуре может содержать одновременно компоненты и ноцицептивной, и нейропатической боли у одного и того же пациента. Клинические признаки различных типов боли представлены в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Признаки ноцицептивной и нейропатической боли
| |
| Острая, как правило, режущая, жгучая боль, четко локализованная в зоне повреждения тканей |
| Тупая, спастическая, коликообразная боль, зачастую плохо локализованная |
| • Может иметь удаленную иррадиацию. • Часто сопровождается тошнотой и повышенной потливостью |
| • Наличие в анамнезе заболевания, травмы, хирургического вмешательства, повлекших за собой повреждение структур периферической или центральной нервной системы, например, авульсия плечевого сплетения (отрыв стволов плечевого сплетения от соответствующих спинномозговых корешков), ампутация конечности, травма спинного мозга, перенесенное нарушение мозгового кровообращения и т.д. • Клинические признаки повреждения периферической или центральной нервной системы: сенсорные и моторные расстройства, нарушения функций тазовых органов, патологические рефлексы. • Наличие болевых ощущений в зоне сенсорных расстройств. • Повышенная активность симпатической нервной системы (характерные изменения цвета кожных покровов, их температуры, повышенное потоотделение). • Особенности характеристик боли: пронизывающая, стреляющая, пульсирующая боль. • Спонтанный или пароксизмальный характер боли. • Низкая эффективность опиоидных анальгетиков (в том числе самых мощных). • Наличие следующих феноменов: аллодинии (появление ощущения боли при легком тактильном воздействии), гипералгезии (снижение болевых порогов, ощущение интенсивной боли при легкой ноцицептивной стимуляции), дизестезии и парестезии |
Ноцицептивная боль (соматическая или висцеральная) наиболее характерна в хирургической клинической картине. Она является результатом стимуляции болевых рецепторов (ноцицепторов), в анатомическом плане представляющих собой свободные (неинкапсулированные) окончания афферентных нервных волокон.