20.1. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при ургентных негравидарных метроррагиях
Н. Н. Рухляда, Б. В. Аракелян
Коды по МКБ-10
- N92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле.
- N92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле.
- N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде.
- N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде.
- N92.5 Другие уточненные формы нерегулярных менструаций.
- N93.8 Другие уточненные аномальные кровотечения из матки и влагалища.
- N93.9 Аномальное маточное и влагалищное кровотечение неуточненное.
- N95.0 Кровотечение после менопаузы.
Классификация
С учетом необходимости применения синдромного подхода на догоспитальном этапе целесообразно выделять метроррагии:
- пубертатного периода (ювенильные кровотечения) (12–18 лет);
- репродуктивного периода (18–45 лет);
- перименопаузального периода (45–55 лет).
Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе
Диагностика
- При осмотре оценить характер и количество кровянистых выделений (по прокладке).
- Исследовать пульс, измерить артериальное давление, оценить общее состояние и жизненно важные функции: сознания, дыхания, кровообращения.
- Визуально оценить цвет кожного покрова и слизистых оболочек, наличие кахексии, асцита (вероятность онкозаболевания), сыпи (коагулопатии, системных заболеваний), признаков поражения печени (телеангиэктазий, расширения подкожных вен брюшной стенки, желтухи, асцита).
При расспросе выяснить:
- длительность, интенсивность кровотечения;
- срок последних нормальных месячных;
- наличие возможной беременности;
- есть ли миома матки, аденомиоз, злокачественные заболевания половых органов (в том числе в анамнезе), наблюдались ли у гематолога;
- есть ли связь начала кровотечения с половым контактом (возможность травмы);
- принимались ли препараты, влияющие на свертывающую систему, или оральные контрацептивы.
Лечение
- Холод на низ живота.
- Не есть, не пить (возможность оперативного лечения!).
- Ввести транексам внутривенно капельно 5% раствор в дозе 10 мг/кг и/или этамзилат 4 мл (1000 мг) внутримышечно или внутривенно (С, 2–).
- Ввести окситоцин в дозе 5 МЕ внутримышечно.
- При САД менее 90 мм рт.ст. — катетеризация кубитальной (для специализированной бригады скорой медицинской помощи — подключичной) вены с дальнейшей инфузией: гидроксиэтилкрахмала 6 или 10% раствора по 500–1000 мл, 0,9% раствора натрия хлорида в дозе 400 мл, 5% раствора декстрозы — 400 мл.
- При прогрессировании признаков геморрагического шока на фоне проводимой терапии придавить и зафиксировать брюшную аорту кулаком к позвоночнику слева от пупка.
Чего нельзя делать
Не повышать САД более 100 мм рт.ст.
Дальнейшее ведение
- Всех пациенток с ургентными негравидарными метроррагиями (УНМ) госпитализируют в стационар.
- При признаках шока известить через бюро госпитализации стационар, куда планируется доставить пациентку.
- При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении скорой медицинской помощи
Диагностика
- Оценить степень гемодинамических нарушений: при наличии геморрагического шока больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.
- Вызов специалиста (врача акушера-гинеколога).
- Забор мочи, крови на исследования (клинический и биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи, ХГЧ в репродуктивном периоде, а при шоке дополнительно кровь на группу и резус-фактор).
- УЗИ органов малого таза и брюшной полости.
- Дальнейшие действия согласуются с дежурным врачом акушером-гинекологом и определяются тяжестью состояния больной, предварительным диагнозом и планом ведения (госпитализация в гинекологическое отделение, подготовка больной к экстренной операции и подача в операционную).
Лечение
Проводят в условиях специализированного (гинекологического) отделения, поскольку в большинстве случаев с различной длительностью предоперационной подготовки предполагается оперативное лечение (кюретаж полости матки, гистеро-, резектоскопия, гистерэктомия и др.).
Дальнейшее ведение
- При наличии геморрагического шока больную, минуя СтОСМП, госпитализируют в операционное отделение для противошоковых мероприятий, где проводятся противошоковые мероприятия параллельно с диагностическими и лечебными.
- Всех пациенток с УНМ госпитализируют в профильное (гинекологическое) отделение.
- При отказе от госпитализации — актив в женскую консультацию.