ЧАСТЬ II. ПЕРЕДОВАЯ НАУКА ЭНДОДОНТИЯ

Глава 8. Повторное лечение корневых каналов без использования хирургических методик

Роберт С. Рода | Бредли Г. Геттлеман

Содержание главы

Причина возникновения рецидива после повторного лечения корневых каналов

Диагностика рецидивирующих заболеваний

Планирование лечения

Нехирургическое повторное лечение корневых каналов

Препарирование кариозной полости для создания доступа к устьям корневых каналов

Удаление штифта

Восстановление доступа к апикальной области

Удаление сломанных инструментов

Перегрев ткани во время манипуляций при повторном лечении

Устранение различных препятствий в корневом канале

Завершение повторного лечения

Закрытие перфораций

Прогноз перелечивания

Резюме

Нехирургическое лечение корневых каналов (НЛКК) стало рутинной процедурой в современной стоматологии. Технический и научный прогресс в эндодонтии позволяет сохранить миллионы зубов, которые прежде могли быть удалены. Даже несмотря на то что достижения в хирургической и ортопедической стоматологии упростили процесс замены, общепризнано, что сохранение естественного зуба с хорошим прогнозом является более предпочтительным, чем его удаление и замена.

К сожалению, не всегда результаты лечения приводят к оптимальному заживлению в долгосрочном периоде. Учитывая большое число случаев проводимого лечения, даже небольшая часть неудачных из них означает необходимость повторного лечения корневых каналов у значительного количества пациентов. Стоматологам следует уметь диагностировать хронические или повторно возникающие воспалительные заболевания пульпы и знать варианты их лечения. Если врачи хотят осуществлять лечение таких зубов, им следует иметь соответствующее оснащение стоматологического кабинета и производить специализированные манипуляции на высоком уровне (рис. 8.1). Кроме того, врачи должны обладать достаточными знаниями, при принятии решения основываться на фактических данных в каждом конкретном клиническом случае. Целью этой главы является предоставление максимально объективной информации, которая позволит читателю достичь успешного результата при лечении хронического воспаления, вызванного заболеванием пульпы.

Рис. 8.1. Оборудование, необходимое для проведения качественного перелечивания

Причина возникновения рецидива после повторного лечения корневых каналов

В прошлом нежелательные результаты эндодонтического лечения описывались как «безуспешность». Врачи приводят показатели частоты безуспешности на основании исследований по оценке успешности процедур. Использование слов: успех и безуспешность является пережитком прошлого, когда врачи чувствовали, что необходимо похвалить самого себя за успех или поругать в связи с неудачей при повторном лечении корневых каналов. Подобный ход размышлений не отражает реальности и может быть потенциально деструктивным. Существует множество примеров, когда лечение выполнялось на высочайшем уровне компетентности, однако приводило к нежелательным результатам. Кроме того, есть другие примеры, когда лечение выполнялось на значительно более низком с научной точки зрения уровне и все же приводило к долгосрочному успеху [203]. Мы должны начать разделять науку от эмоции и эго, и это разделение можно начать с номенклатуры. Фридман (Friedman) заявил, что «большинство пациентов могут быть отнесены к группе заболевание — лечение — заживление, несмотря на отсутствие положительного результата лечения» [64]. Он предлагал использовать термин «заболевание после лечения корневых каналов» для описания тех случаев, которые ранее относились к безуспешному лечению. Этот термин будет использован в данной главе, чтобы характеризовать упорное или повторяющееся эндодонтическое заболевание.

Почти 16 млн корневых каналов были вылечены в 1999 г. [29], успешным лечение было в 86–98% случаев [65, 66], что указывает на надежность данной методики. С другой стороны, частота возникновения заболеваний после лечения корневых каналов хоть и мала, но в большинстве случаев приводит к необходимости дальнейшего лечения. Встретившись с подобной ситуацией, врач должен определить этиологию заболевания, возникшую после лечения корневых каналов, и разработать рациональную стратегию лечения.

Существует много причин неудачного начального эндодонтического лечения, которые были описаны в специализированной литературе (рис. 8.2). К ним относятся ятрогенные ошибки, такие как недостаточный доступ к полости зуба, необработанные каналы (основной и дополнительный) [266], плохая обработка и обтурация каналов [37, 112], осложнения при механической обработке (уступы, перфорации, поломка инструмента) [266] и избыточное выведение пломбировочного материала за верхушку корня [164]. Отсутствие коронкового герметизма [131, 147, 196, 236, 248] также является причиной заболеваний, возникающих после лечения корневых каналов, как и непрерывно возобновляющаяся внутриканальная и внеканальная инфекция [166, 216, 232] и радикулярные кисты [162]. Этиология может быть очевидной на момент обследования запломбированного канала, или же может оставаться неясной вплоть до завершения успешного лечения. Иногда причина, приводящая к рецидиву заболевания, может быть выявлена через большой промежуток времени от начала заболевания, а в ряде случаев не быть выявленной вовсе. Однако наиболее важными причинами для врача являются те, которые связаны с планированием лечения и определением прогноза.

Рис. 8.2. Клинические проявления заболевания после проведенного лечения. A. Плохо очищеные, сформированые и обтурированые каналы. Б. Мезиальный канал с апикальным смещением, уступом и перфорацией штифтом. В. Линейная перфорация мезиального корня. Г. Пропущенный канал MБ2 в моляре верхней челюсти. Д. Предполагаемое проникновение бактерий со стороны коронковой части зуба и сепарированный файл