Тяжесть повреждения грудной клетки определяется анатомо-физиологическими особенностями, поскольку позвоночно-грудино-реберный каркас защищает жизненно важные органы — сердце, легкие, аорту, трахею, пищевод. При сдавлении и переломах костей грудной клетки резко возрастает опасность повреждения этих органов, что повышает риск развития тяжелых осложнений со стороны систем кровообращения и внешнего дыхания, нередко приводящих к летальному исходу.
Код по МКБ-10
- S20–S29. Травмы грудной клетки.
Эпидемиология
Во всем мире отмечается увеличение количества пострадавших с тяжелыми травмами грудной клетки, что связано с ростом интенсивности дорожного движения, механизацией труда, урбанизацией, развитием промышленности. На долю травм грудной клетки приходится 10–12%, а по некоторым данным — 35–50% всех механических повреждений тела человека, при этом каждая четвертая травма оказывается тяжелой, требующей неотложного хирургического вмешательства, в том числе торакотомии. Наиболее частым повреждением при травмах грудной клетки являются переломы ребер. Чаще встречаются переломы III–IX ребер, при переломах нижних ребер (ниже VIII) возможны сопутствующие абдоминальные повреждения. Переломы первых трех ребер, как правило, вызывают тяжелую травму с возможным повреждением средостения, неврологическими, сосудистыми и экстраторакальными повреждениями. У многих (до 20%) больных с травмой грудной клетки развиваются пневмоторакс, частота развития гемоторакса достигает 25%, а при переломах двух и более ребер может быть еще выше. Травматический разрыв грудного протока (хилоторакс) встречается крайне редко.
Среди умерших от механических травм повреждения груди фиксируются в 50% случаев. При сочетанных травмах торакальный компонент, когда он не является ведущей причиной смерти, играет роль фактора, способствующего наступлению летального исхода в 25% случаев. В наблюдениях со смертельным исходом пострадавшие, имеющие повреждения груди, чаще погибают в первый день (50%) или в ближайшие дни после травмы (35%). Летальность в этой группе определяется прежде всего характером повреждения: при изолированных колото-резаных проникающих ранениях груди — 3%, при огнестрельных — 20%, при закрытых травмах — 25%, при сочетанном характере травм — 35%. Высок уровень инвалидности после торакальных травм: на 1 случай со смертельным исходом приходится 2 случая длительной утраты трудоспособности. За последние годы абсолютно преобладают закрытые повреждения груди, сопровождающиеся множественным переломом ребер, других костей грудного скелета (88%). В мирное время проникающие ранения, наносимые холодным или огнестрельным оружием, встречаются в 10–12% случаев. При сочетанных травмах одновременно с грудным компонентом особенно часто повреждаются конечности (40%), голова (30%), живот (20%), таз (10%).
Классификация
Травмы грудной клетки делят на закрытые и открытые, а также на изолированные (повреждение органа в пределах одной анатомической области), множественные (повреждение нескольких органов в пределах одной анатомической области), сочетанные (повреждение нескольких органов в разных анатомических областях) и комбинированные (повреждения, возникающие при воздействии на организм этиологически разных травмирующих факторов) (Вагнер Е.А., 1981, 1994).
Закрытые травмы грудной клетки могут сопровождаться повреждениями костного каркаса грудной клетки (переломы ребер, грудины, грудных позвонков), а также переломами ключицы, лопатки, или ограничиваться только повреждениями мягких тканей грудной клетки (ушибы, гематомы, разрывы мышц). Кроме того, различают закрытые переломы без повреждения внутренних органов и с повреждением легкого, сердца, крупных сосудов, трахеи, бронхов, пищевода, диафрагмы, печени и селезенки.
Открытые травмы грудной клетки делят на одно- и двусторонние.
По виду ранящего оружия — колото-резаные и огнестрельные.
По характеру раневого канала — слепые и сквозные.
По характеру раны — проникающие и непроникающие.
Непроникающие повреждения грудной клетки — это травмы, при которых сохраняется целостность плевры. Проникающие повреждения сопровождаются нарушением ее целостности, могут быть повреждены внутренние органы, что чревато развитием пневмоторакса, гемоторакса, плеврита, перикардита, медиастинита, сердечно-легочной недостаточности, эмфиземы средостения.
Закрытые травмы грудной клетки делят также на неосложненные и осложненные. Осложненные характеризуются:
- повреждением костного каркаса (одиночные, множественные переломы ребер, одно- и двусторонние, с реберным клапаном, фрагментарным переломом ребер с парадоксальной флотацией, перелом грудины);
- повреждением внутренних органов (ушиб и контузия легкого, ушиб сердца, гематома средостения и др.);
- наличием пневмоторакса (напряженного, клапанного);
- наличием гемоторакса (малого, среднего, большого);
- наличием гемопневмоторакса.
Отдельно выделяют торакоабдоминальные ранения, при которых повреждается диафрагма, а раневой канал проходит через грудную и брюшную полости. Различают торакоабдоминальные ранения:
- без повреждения внутренних органов;
- с повреждением органов грудной полости;
- с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- с повреждением органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства.
Классификация Ассоциации хирургов-травматологов США разделяет повреждения грудной клетки на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциально опасные для жизни.
Неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни больного:
- нарушения внешнего дыхания (обструкция верхних дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патологическая подвижность грудной стенки);
- нарушения кровообращения (кровотечение, тампонада сердца, сдавление магистральных сосудов);
- шок.
Повреждения, потенциально опасные для жизни (опасны без своевременного оказания специализированной медицинской помощи, но дающие врачу несколько часов для постановки диагноза и выбора тактики лечения):