Раздел 5. Грудная клетка

Глава 14. Общие принципы травматологических операций на грудной клетке

Деметриос Деметриадес, Мэтью Дж. Форестьер, Ронди Гелбард

Топографическая анатомия

Ниже приведены основные мышцы, которые будут встречаться при хирургическом доступе и могут быть отделены во время торакальных операций по поводу травм.

• Передняя грудная стенка: большая и малая грудные мышцы (рис. 14.1).
  • Большая грудная мышца берет начало от передней поверхности медиальной поло­вины ключицы, передней поверхности грудины и хрящей всех истинных ребер (I–VII). Сухожилие шириной 5 см крепится к верхней части плечевой кости.
  • Малая грудная мышца начинается от III, IV и V ребер около их хрящей и от апоневрозов над межреберными мышцами. Крепится к клювовидному отростку лопатки.
• Боковая грудная стенка: передняя зубчатая мышца.
  • Передняя зубчатая мышца берет на­чало от латеральной части первых восьми–­девяти ребер и крепится к медиальной части лопатки.
• Задняя грудная стенка: широчайшая мышца спины (рис. 14.2).
  • Широчайшая мышца спины берет свое начало от остистых отростков позвонков нижнего грудного отдела позвоночника и задней части гребня подвздошной кости и крепится к верхней части плечевой кости.

Рис. 14.1. Большая и малая груд­ные мышцы на передней грудной стенке и передняя зубчатая мышца на боковой стенке грудной клетки могут быть отделены во время переднебоковой торакотомии

Рис. 14.2. Широчайшая мышца спины — основная мышца, обнажаемая и отделяемая во время заднебоковой торакотомии

Общие принципы

• Чтобы сохранить функцию грудной клетки, по возможности следует использовать методы сохранения мышц. Нужно избегать чрезмерной ретракции ребер, чтобы предотвратить их переломы. Все ребра по возможности должны быть сохранены.
• Структуры грудной стенки следует закрыть путем сближения краев отделенных мышц в несколько слоев.
• Нужно избегать чрезмерного сближения краев ребер, чтобы уменьшить выраженность болевого синдрома в послеоперационном периоде.
• Предоперационная установка двухпросветной эндотрахеальной трубки или бронхиального блокатора позволяет изолировать ипсилатеральное легкое и облегчает обнажение задних структур средостения, таких как нисходящая часть грудной аорты и пищевод.

Придание положения

При оказании помощи гемодинамически нестабильным пациентам часто нет времени для придания специального положения. Пациента помещают в стандартное положение лежа на спине.

Срединная стернотомия, переднебоковая торакотомия, разрез по типу створчатой раковины (clamshell)

• Положение лежа на спине, руки разведены.

Заднебоковая торакотомия

• Пациента помещают в положение лежа на боку, бедра прикрепляют к столу широкой липкой лентой (рис. 14.3). Для дополнительной поддержки следует использовать бескаркасные мешки.

Рис. 14.3. Расположение пациента для заднебоковой торакотомии. Нужно соблюдать все меры предосторожности, чтобы защитить обе руки и подмышечную впадину от пролежней

• Нижнюю ногу сгибают в коленном суставе, верхнюю выпрямляют, между коленями помещают подушку.
• В подмышечную впадину укладывают свернутую ткань для создания опоры для плеча и верхней части грудной клетки.
• Руку на стороне торакотомии вытягивают вперед и вверх («положение для молитвы») и помещают в мягкий держатель для руки на уровне головы.
• Нужно помнить, что чрезмерное разгибание может привести к повреждению плечевого сплетения.
• Нижнюю руку разгибают и кладут на подставку под углом 90°.

Разрезы

Тип разреза выбирают в соответствии с клиническим состоянием пациента, местом проведения операции (отделение неотложной помощи или операционная), необходимостью в пережатии грудной аорты, локализацией проникающих повреждений и по­до­зрением на повреждение органов. Если сос­тояние пациента нестабильно, следует избе­гать таких разрезов, как заднебоковая тора­котомия, требующих особого трудоемкого размещения пациента.

Срединная стернотомия

• Такой разрез предпочтителен при проникающих ранениях передней части грудной клетки с подозрением на повреждение сердца или крупных сосудов верхнего отдела средостения.
  • Этот разрез обеспечивает хорошую визуализацию сердца, сосудов переднего отдела средостения, обоих легких, средней и дистальной частей трахеи и ствола левого главного бронха. Срединная стернотомия не требует большого количества времени, относительно бескровна и сопряжена с менее выраженным послеоперационным болевым синдромом и меньшим количеством респираторных осложнений, чем торакотомия.
  • Однако срединная стернотомия не позволяет в достаточной степени обнажить структуры заднего отдела средостения и не обеспечивает адекватный доступ для пережатия грудной аорты в целях реанимации.
• Разрез кожи выполняют по центру грудины, проводя от яремной вырезки грудины до мечевидного отростка и продолжая вглубь до грудины.
• Грудину надрезают по средней линии с помощью электрокоагулятора для направления пилы или долота Лебше, которое затем используют для разделения грудины (рис. 14.4).
• Межключичную связку в яремной вырезке грудины отделяют от места ее прикрепления к грудине с помощью коагулятора и тупой диссекции (рис. 14.5). Выполняя манипуляции, всегда необходимо оставаться близко к кости, чтобы избежать повреждения лежащих глубже сосудов.
• Проводя указательным пальцем за рукояткой грудины, подтверждают наличие зазора задней стенки яремной вырезки грудины.
  • Нужно учесть, что пневматическая пила не будет работать при наличии мягких тканей!
• Крючок пневматической пилы или долота Лебше (рис. 14.6) помещают под яремную вырезку грудины и поднимают грудину вверх (рис. 14.7).
  • Анестезиолога просят задержать вентиляцию легких и разделяют грудину непосредственно по средней линии, поддерживая при этом тракцию вверх по всей длине.
• Ретрактор Финокьетто помещают в верхнюю часть стернотомической раны и раздвигают грудину (рис. 14.8).