Инфекционные заболевания ногтей

Онихомикозы

Онихомикозы — грибковые поражения ногтевой пластины, ногтевых валиков, матрикса и ногтевого ложа. От 18 до 40% всех заболеваний ногтей являются онихомикозами. Распространенность заболевания варьирует в зависимости от географии и социально-экономических условий региона. Распространенность онихомикозов в Европе составляет около 23%. Повсеместно основными возбудителями онихомикозов являются дерматомицеты, реже дрожжеподобные грибы и плесени. Из дерматомицетов наиболее частыми возбудителями являются грибы рода Тrichophyton, из которых наибольшее распространение получил Тrichophyton rubrum (в 80–94%). Из дерматомицетов, помимо Т. rubrum, причиной онихомикозов могут быть T. interdigitale, E. floccosum, T. violaceum, T. tonsurans, T. schonleinii, M. gypseum. В 8% случаев ногти и ногтевые валики поражаются дрожжеподобными грибами рода Candida, которые часто образуют ассоциации с Т. rubrum. Иногда (в 3–4%) возбудителями онихомикоза являются недерматофитные плесени (Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp. и др.), что наиболее характерно для пожилых и лиц с иммунодефицитом. Часто онихомикозы сочетаются с микозом стоп и кистей.

Классификация

Классификация (Hay R.J., Baran R., 2011²)

1. Дистальный и латеральный подногтевой онихомикоз.

2. Поверхностный онихомикоз (белый или черный):

• пятнистый или поперечный;
• исходящий из-под проксимальной ногтевой складки, например, пятнистый или поперечный;
• с глубоким проникновением.

3. Эндоникс-онихомикоз.

4. Проксимальный подногтевой онихомикоз:

• неоднородный;
• поперечнополосатый (поперечный или продольный).

5. Смешанный онихомикоз: включает вышеперечисленные варианты на одном и том же ногте.

6. Тотальный дистрофический онихомикоз.

7. Вторичный онихомикоз.

8. Паронихия, связанная с грибами:

• паронихия без вовлечения ногтевой пластины;
• паронихия с поражением ногтевой пластины, обычно проксимальный подногтевой онихомикоз.

В России принята классификация онихомикозов согласно Федеральным клиническим рекомендациям от 2015 г.3

А. По локализации

1. Дистальный, дистально-латеральный подногтевой онихомикоз.

2. Проксимальный подногтевой онихомикоз.

3. Белый поверхностный онихомикоз.

4. Тотальный дистрофический онихомикоз.

Б. По формам

1. Гипертрофическая (реактивный гиперкератоз) — характеризуется выраженным утолщением и деформацией ногтя, который теряет блеск, становится шершавым.

2. Атрофическая (повреждение матрикса) — ноготь на данном этапе отделяется от ногтевого ложа, тускнеет.

3. Нормотрофическая — ногтевая пластина не теряет блеск и не меняет толщину.

Патогенез

Ни матрикс, ни ложе, ни ногтевая пластина не являются идеальной средой обитания для грибов. Ногтевая пластина является наиболее прочной тканью, содержащей кератин и наименьшее количество питательных веществ. Развиваться в ее слоях могут немногие грибы, вызывающие поверхностную форму онихомикоза. Ногтевое ложе и матрикс являются наиболее защищенными тканями из-за близкого расположения кровеносных сосудов. Единственным уязвимым местом, которое служит благоприятной средой для роста грибов, является область сочленения ногтевой пластинки и ногтевого ложа. Именно поэтому подногтевой онихомикоз — наиболее частая форма грибковой инвазии. Этому способствуют травматизация ногтевого аппарата, нарушение периферического кровообращения, иммунодефицитные состояния и системные заболевания. Грибы проникают в роговую ткань, используя различные ферменты (протеиназы, липазы и др.), а с помощью полисахаридов клеточной стенки способны замедлять пролиферацию кератиноцитов. Грибы активируют комплемент по альтернативному пути, включая реакции врожденного и приобретенного иммунитета. Активация последнего сопровождается выработкой специфических антител, которые, однако, не приводят к элиминации возбудителя, а представляют собой антитела — свидетели активности микотического процесса. Основная роль по элиминации возбудителя принадлежит Т-лимфоцитам и макрофагам, которые активируются в ходе реакций гиперчувствительности замедленного типа (IV тип реакций).

Клинические формы

Дистальный и дистально-латеральный подногтевой онихомикоз развивается, когда грибы проникают под ногтевую пластину из области гипонихия, а латеральный — при их внедрении из-под боковых валиков. Грибковая инвазия приводит к ортокератозу эпителия ногтевого ложа с последующим развитием подногтевого гиперкератоза. При запущенной форме заболевания воспалительная реакция поражает ногтевое ложе с проникновением мононуклеарных клеток и полиморфноядерных лейкоцитов в подногтевой кератин, иногда имитируя микроабсцессы Мунро. Могут появиться пара­кератотические очаги, содержащие инспирированную сыворотку. Со вре­ме­нем возникают продуцируемые дерматофитами туннели или лакуны, содержащие воздух и размягченный кератин, описанные как поперечная сетка в виде непрозрач­ных полос в ногтевой пластине. Там, где сеть достаточно плотная, с огромными массами спрессованных грибковых элементов, возникают непрозрачные белые или желтоватые зоны или полосы (дерматофитомы). Часто наблюдается распространение грибковой инфекции вдоль ногтя в виде продольной непрозрачной узкой полосы, которая соответствует гребням ногтевого ложа. При прогрессирующей грибковой инфекции ноготь утолщается (подногтевой гиперкератоз), становится рыхлым и отслаивается от ногтевого ложа (онихолизис) на боковых и дистальных границах (рис. 63). Различные микроорганизмы могут сосуществовать в экологической нише совместно с грибами в области, образованной онихолизисом, также участвуя в изменении цвета ногтевой пластины, который варьирует от серого до каштаново-коричневого и зеленого. Наиболее частые возбудители: дерматомицеты (T. rub­rum, T. mentagrophytes), Candida albicans, Fusarium spp., Neoscytalidium spp., Scopu­lariopsis brevicaulis. Последний вызывает характерное коричневое окрашивание ногтей, главным образом на ногах, из-за большого количества пигментированных конидий. Участие Candida albicans в развитии дистальной и/ или дистально-латеральной формы подногтевого онихомикоза остается дискутабельным, поскольку у грибов рода Candida отсутствуют специфические кератиназы, необходимые для инвазии. Однако данный возбудитель был выделен у ряда пациентов с дистальным и/или дистально-латеральным подногтевым онихомикозом при синдроме и болезни Кушинга, а также при синдроме Рейно. При этом нельзя исключить вторичность данной инфекции.