Глава 1. Эндокринные причины невынашивания беременности в ранние сроки
В.Ф. Беженарь, К.А. Габелова
По данным разных авторов, эндокринные причины невынашивания беременности (НБ) составляют от 8 до 23% всех причин невынашивания [1, 2]. Прежде всего это овариальная недостаточность, гиперсекреция лютеинизирующего гормона (ЛГ), гиперандрогенемия яичникового или надпочечникового генеза, гиперпролактинемия, нарушение функции щитовидной железы, сахарный диабет (СД).
Овариальная недостаточность [ановуляция или недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)], выявляющаяся в 85% случаев, является одной из самых распространенных причин как нарушений менструального цикла и бесплодия, так и невынашивания беременности в первом триместре. Ановуляция характеризуется недостаточной продукцией эстрогенов, повреждением механизма положительной обратной связи и нарушением формирования доминантного фолликула. У 20–60% женщин с невынашиванием беременности выявляется неполноценная лютеиновая фаза (ЛФ) цикла. При НЛФ наблюдается снижение секреции прогестерона желтым телом и/или уменьшение продолжительности функционирования желтого тела.
К наиболее частым причинам первично-яичниковой недостаточности относятся хронический сальпингоофорит, генитальный эндометриоз, аутоиммунное поражение яичников. Нарушение созревания фолликулов и снижение стероидогенеза в яичниках может быть также следствием инфекционного, токсического поражения гонад, оперативных вмешательств на яичниках, лучевой, химиотерапии. К внеовариальным факторам, приводящим к развитию недостаточности функции яичников, относятся ожирение или дефицит массы тела, надпочечниковая гиперандрогенемия, первичный гипотиреоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет 1 и 2 типов.
Недостаточная концентрация эстрогенов, прогестерона и изменение их нормального соотношения в течение менструального цикла, и особенно в лютеиновую фазу цикла, приводит к нарушению структуры эндометрия, отсутствию условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки и нормальному развитию беременности.
В результате снижения секреции эстрадиола происходит нарушение развития предовуляторного фолликула, преждевременная индукция мейоза и овуляция незрелого фолликула, формирование неполноценного желтого тела. Прогестерон необходим для обеспечения рецептивности эндометрия к оплодотворенной яйцеклетке, ее имплантации и последующего развития беременности. Неполноценная продукция прогестерона приводит к отсутствию нормальной секреторной трансформации эндометрия и оптимальных условий для развития беременности.
Важной особенностью 5α- и 5β-метаболитов прогестерона является наличие не только антиандрогенного и антиоксидантного эффектов, но и токолитического. Токолитическое действие прогестерона осуществляется за счет ингибирующего влияния на связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке (5β-прегнандиол), конкурентного связывания с рецепторами миометрия и утеротониками, такими как окситоцин, ацетилхолин, серотонин, простагландин Е2, 5β-прегненолон и повышения β-адренергического ответа в результате снижения количества α-адреналовых рецепторов в матке. Нормальный уровень прогестерона способствует также иммуномодулирующему эффекту за счет стимуляции синтеза прогестерон-индуцированного блокирующего фактора (PIBF). PIBF обеспечивает необходимые гемореологические взаимоотношения между матерью и эмбрионом и способствует пролонгированию беременности. Таким образом, дефицит эстрогенов и прогестерона приводит к неполноценной секреторной трансформации эндометрия, асинхронности созревания яйцеклетки, нарушению секреции факторов роста, гликогена и цитокинов, неадекватному развитию плодного яйца, неполноценной имплантации с уменьшением числа и объема гестационных изменений маточно-плацентарных артерий и снижением маточно-плацентарного кровообращения. Следствием этого может явиться гибель эмбриона, отслойка трофобласта и прерывание беременности [3].
Диагностика овариальной недостаточности. При сборе анамнеза и физикальном обследовании необходимо обратить внимание на наличие позднего менархе, нерегулярного менструального цикла (опсоолигоменорея, аменорея, укороченный менструальный цикл), резкой прибавки или потери массы тела, бесплодия, привычных выкидышей на ранних сроках. Для ановуляции характерны нарушения менструального цикла по типу опсоолигоменореи или аменореи. При НЛФ менструальный цикл может быть сохранен, укорочен (пройоменорея), нарушен по типу гиперполименореи, возможны кровянистые выделения за несколько дней до начала менструации.
Физикальное обследование позволяет выявить особенности телосложения, рост, массу тела, выраженность вторичных половых признаков, наличие гирсутизма, стрий, лактореи. Для уточнения варианта овариальной недостаточности проводится гормональное обследование и ультразвуковой (УЗ) мониторинг.
При ановуляции определение уровня половых стероидных гормонов, гонадотропинов, пролактина (ПРЛ) в крови позволяет выявить:
- низкий уровень прогестерона в крови на 20–23-й день менструального цикла, что соответствует базальному уровню в фолликулярную фазу (не превышает 6–7 нмоль/л);
- повышение уровня свободных андрогенов: свободного тестостерона (F-Test), андростендиона (A4), дигидротестостерона (DH-Test), 17-оксипрогестерона (17-OHP), дегидроэпиандростерона-сульфата (DEA-S) при яичниковой [синдром поликистозных яичников (СПКЯ)] или надпочечниковой (врожденная дисфункция коры надпочечников) гиперандрогенемии;
- повышение уровня ПРЛ в крови свыше 700 мМЕ/л при гиперпролактинемии;
- возможно увеличение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ)/ЛГ более, чем 1/3 при СПКЯ.
Ультразвуковой мониторинг выявляет незначительное нарастание толщины эндометрия (5–7 мм к середине цикла), отсутствие секреторных изменений эндометрия во II фазу цикла. На протяжении всего менструального цикла визуализируются мелкие (до 4–5 мм) фолликулы, не меняющие своих размеров, что говорит об отсутствии созревания антральных фолликулов. При инициации доминантного фолликула его величина медленно нарастает до 10–16 мм, но не достигает предовуляторных размеров. Процесс обратного развития фолликула может занимать 2–3 нед, при этом возможно формирование фолликулярной кисты.